Přihlášení na kurz ČLK

Přihláška na kurz ČLK



Přihlášku je nutné vyplnit za použití diakritiky a velkých a malých písmen. Údaje jsou použity pro tisk certifikátů a daňových dokladů.
Kurz ČLK: 45/19 - PA: Novinky v diabetologii
Datum: 30.01.2019
EC lékaře:
Pokud nejste členem ČLK a nemáte EC, napište nečlen. Členové ČLK své EC naleznou vpravo v Seznamu registrovaných lékařů.
Titul před jménem:
Jméno:
Příjmení:
Titul za jménem:
Ulice:
Město:
PSČ:
Telefon:
Email:
Specializace:
Fakturační údaje
Název společnosti:
Sídlo společnosti:
přesná adresa
IČ:
DIČ:
Pokud nejste členem ČLK, napište nečlen.
Míst celkem: 51
Přihlášeno: 51
Kontrolní kód: 8+4=  
V případě, že nechcete na daňovém dokladu uvést fakturační údaje, nechte všechna pole prázdná.
Pokud vyplňujete fakturační údaje, musí být vyplněna všechna povinná pole (název společnosti, sídlo společnosti, ič).