Zdravotnická dokumentace

Ústavní soud i Nejvyšší soud několikrát zaujaly stanovisko, že pokud poskytovatel zdravotní služby zdravotnickou dokumentaci ztratil nebo ji sice neztratil, ale vedl ji naprosto nedostatečně, takže z ní nelze zjistit zásadní skutečnosti nutné pro posouzení případu, pak je to důvod k tzv. obrácení důkazního břemene, a naopak poskytovatel zdravotní služby musí dokazovat, že nezpůsobil újmu na zdraví nebo úmrtí, zatímco v jiných případech má vždy důkazní břemeno žalobce, který musí dokazovat svá tvrzení, že mu lékař chybným odborným postupem způsobil újmu na zdraví nebo úmrtí blízké osoby. Pokud tedy zdravotnická dokumentace není vůbec k dispozici nebo v ní nejsou uvedeny rozhodující údaje, případně jsou nečitelné, pak je důkazní břemeno na žalovaném poskytovateli zdravotních služeb a nikoliv na žalujícím pacientovi nebo pozůstalém. To je třeba mít při vedení zdravotnické dokumentace na paměti. Podle zákona lze zdravotnickou dokumentaci vést pouze v papírové formě nebo v obou formách – jak v papírové formě, tak ve formě elektronické – a pro případ, že poskytovatel zdravotních služeb vede zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické formě, platí pro toto vedení zdravotnické dokumentace pravidla, která jsou částečně upravena v ustanovení § 55a zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. a částečně též v nové vyhlášce o zdravotnické dokumentaci č. 444/2024 Sb.

Nepopisovat jen zjištěný stav, ale též stanovený léčebný postup a pokyny udělené personálu

Určitou opakující se chybou při vedení zdravotnické dokumentace ze strany lékařů je, že je popisován pouze zjištěný zdravotní stav pacienta. Není uvedeno, jaký byl stanoven další léčebný postup, ať již v rámci péče kurativní, nebo paliativní. Není uvedeno, zda zdravotním sestrám či jinému personálu byly uděleny nějaké konkrétní pokyny, jak o pacienta pečovat, v jakých intervalech například měřit tlak nebo zjišťovat další údaje o zdravotním stavu a sledovat jeho vývoj. To v případě, že jde o situaci projednávanou před soudem, někdy velmi ztěžuje situaci. Takže vy jste, pane doktore, popsal subjektivní stesky pacienta, uvedl jste i objektivní zjištění na základě vašeho vyšetření, případně na základě laboratorních a zobrazovacích metod. A co jste udělal dál? Tím váš záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta končí, aniž je uvedeno, jak jste jako lékař dále reagoval a jaký další léčebný postup jste stanovil. Není tedy uvedeno, co jste udělal pro zlepšení zdravotního stavu pacienta. Mnozí, zejména starší soudní znalci říkají, co není zapsáno, také nebylo provedeno. Někdy tedy ze záznamu ve zdravotnické dokumentaci jako by vyplývalo, že jsme zjistili, že pacient je v závažném zdravotním stavu, stěžuje si na to či ono a objektivní zjištění je takové či takové a dále nic. Každému subjektivnímu stesku a každému objektivnímu nálezu by v zápisu ve zdravotnické dokumentaci měla odpovídat také část zápisu týkající se dalšího postupu při léčbě pacienta. Kdysi jsme prosadili při tvorbě zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, že lékař nemusí sepisovat tzv. zdravotní plán každého pacienta, který by se mohl denně nebo i několikrát denně měnit, ale má zapsat, jaký zvolil další léčebný postup. Také pokud byly dány personálu určité pokyny, jak o pacienta pečovat, měly by být takové pokyny zapsány do zápisu ve zdravotnické dokumentaci, která má již být vedena zcela jednotně a nikoliv odděleně tzv. ošetřovatelská dokumentace od lékařské dokumentace. Samozřejmě do ní patří i zápisy nelékařských zdravotnických pracovníků, zejména všeobecných sester a porodních asistentek, o ošetřovatelské péči o pacienta, včetně případných dekubitů, úbytků váhy, stavu pokožky apod. Tyto zápisy nepatří do jakési oddělené ošetřovatelské dokumentace, jak tomu bylo dříve, ale patří do jednotné zdravotnické dokumentace, do které zapisují své lékařské poznatky lékaři a své ošetřovatelské či jiné odborné poznatky nelékařští zdravotničtí pracovníci, například i kliničtí psychologové, kliničtí logopedi, fyzioterapeuti a další odborní zdravotníci.

Nová vyhláška č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci

Dnem 1. ledna 2025 byla zrušena vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, a byla nahrazena novou vyhláškou č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Lze doporučit všem zdravotnickým pracovníkům, aby si vyhlášku č. 444/2024 Sb. ze dne 19. prosince 2024, která nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2025, přečetli. Vyhláška stanoví, jaký je obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace, včetně nutných identifikačních údajů poskytovatele i pacienta a údaje o poskytnutých zdravotních službách. Zvláštní náležitosti stanoví záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu o obsahu tohoto záznamu a záznam o použití omezovacích prostředků vůči pacientovi o obsahu tohoto záznamu. Je pamatováno i na záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě a přijatých opatřeních, o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy a na záznam o podezření lékaře na to, že pacient je oběť násilí a o přijatých opatřeních.
V případě lůžkové péče obsahuje záznam ve zdravotnické dokumentaci epikrízu a plán dalšího léčebného postupu. Pokud lůžková péče trvá déle než sedm dnů, epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za sedm dnů v případě dlouhodobé lůžkové péče, nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc. Záznam do zdravotnické dokumentace má poskytovatel provést bezodkladně a v případě lůžkové péče provede záznam o poskytnuté zdravotní péči minimálně jednou za 24 hodin. Autorizace záznamu se provede nejpozději v průběhu dne nebo směny, v níž byl záznam proveden.
Doba uchovávání zdravotnické dokumentace nebo jejích částí je stanovena v příloze č. 3 vyhlášky č. 444/2024 Sb. Tato doba se počítá tak, že počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta nebo došlo k úmrtí pacienta.
Doba archivace zdravotnické dokumentace se nezměnila v případě registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a
dorost – je to deset let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta v případě praktických lékařů pro děti a dorost, deset let od dosažení devatenácti let věku pacienta. Pro obor gynekologie a porodnictví pět let a ostatní ambulantní péči rovněž pět let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi. V případě dispenzární péče deset let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení této péče nebo deset let od úmrtí pacienta, deset let od úmrtí dialyzovaného pacienta a deset let od úmrtí pacienta, který byl nosičem infekčního onemocnění. Ambulantní péče poskytnutá v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování se uchovává deset let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, v případě pacienta s nařízeným ochranným léčením v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování třicet let po posledním poskytnutí zdravotních služeb. V případě lůžkové péče se zdravotnická dokumentace uchovává čtyřicet let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo deset let od úmrtí pacienta, v případě hospitalizace pacienta v rámci následné a dlouhodobé lůžkové péče pouze dvacet let od ukončení poslední hospitalizace nebo deset let od úmrtí. Jednodenní péče uchovává zdravotnickou dokumentaci deset let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo deset let od úmrtí pacienta. V případě dalších odborností, jako jsou pracovnělékařské služby, zobrazovací metody, ověřování nových poznatků na živém člověku apod., je třeba si prostudovat přílohu č. 3 k vyhlášce č. 444/2024 Sb.

Má lékař prosedět většinu pracovní doby u počítače?

Podle jednoho z posledních průzkumů, lékař v rámci své služby a v rámci své pracovní doby stráví více než polovinu této pracovní doby u počítače při zápisech do zdravotnické dokumentace, případně při vyplňování údajů potřebných pro úhradu zdravotních služeb ze zdravotního pojištění nebo z jiných administrativních důvodů, pro které musí povolání lékaře vyměnit za povolání „písařky“. Lékaři, kteří pracovali v zemích západní Evropy, potvrdí, že toto je v České republice nepochopitelným přežitkem. Tito lékaři uvádějí, že místo sezení u počítače a klepání do klávesnice měli v ruce diktafon a diktovali údaje, které přepisoval buď automat, nebo pověřená administrativní síla, mnohem méně kvalifikovaná a také méně placená než lékař. Lékař tedy zdravotnickou dokumentaci i další údaje nutné pro vykazování pro zdravotní pojišťovny apod. sám nesepisuje, ale diktuje, což je mnohem rychlejší a efektivnější, než pokud je sám zapisuje. Samozřejmě zápis, který provede administrativní síla nebo automat, musí lékař posléze zkontrolovat a případně opravit či upravit a doplnit, což je ovšem mnohem snazší práce, než pokud musí zápis sám psát. Snad tedy i u nás by mohlo časem dojít k tomu, aby se z lékaře místo písařky stal odborník oproštěný od administrativní zátěže a administrativní zápisy za něho bude zapisovat buď umělá inteligence, jak se tomu již děje u některých soudů nebo v advokátních kancelářích, nebo alespoň méně placená kvalifikovaná písařská administrativní síla.