Úhrada gynekologické péče v roce 2026

Úhrada v odbornosti 604 (dětská gynekologie)

Péče v odbornosti 604 bude letos zdravotními pojišťovnami hrazena výkonově bez zastropování přes PURO s hodnotou bodu 1,05 Kč.

Úhrada v odbornosti 603 (gynekologie a porodnictví)

Úhrada péče v odbornosti 603 se letos nově skládá z agregované úhrady a výkonové úhrady.

Měsíční agregovaná úhrada

Nově je úhrada veškeré běžné péče o registrovanou pacientku v rámci primární gynekologické péče agregována do paušální platby, jejíž základní hodnota je jednotná pro všechny smluvní poskytovatele. Paušální platba, která je poskytovatelům vyplácena měsíčně a je označována jako měsíční agregovaná úhrada (MAÚ), letos představuje pro běžné registrující mimonemocniční ambulantní gynekologické praxe základní zdroj příjmů. MAÚ je poskytovateli vyplácena za každou registrovanou pojištěnku, u které byl v posledních 24 měsících vykázán výkon 63050 nebo 63021. Splnění této podmínky se vyhodnocuje každý měsíc. Dle úhradové vyhlášky má tato platba úhradově pokrýt veškerou běžnou péči o registrovanou pacientku v rámci primární gynekologické péče, přičemž v úhradové vyhlášce je výslovně zakotveno, že zahrnuje úhradu následujících činností a výkonů:

– vstupní komplexní vyšetření gynekologem

– preventivní prohlídka gynekologem a péče s ní související

– ultrasonografická vyšetření pánve u gynekologických onemocnění, v porodnictví a šestinedělí

– cílená a kontrolní vyšetření gynekologem

– telefonické konzultace ošetřujícího lékaře s pacientem

– minimální kontakt lékaře s pacientem

– odběry materiálu z pochvy, čípku a hrdla děložního

– dispenzární péče

– edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou

– aplikace injekcí (I.M., S.C., I.D.)

– vystavení a ukončení dočasné pracovní neschopnosti

– odeslání pojištěnky na navazující vyšetření

– předání kopie nebo výpisu zdravotnické dokumentace při změně registrujícího lékaře

– poučení pojištěnky a rozhodnutí o potřebě další návštěvy

Základní hodnota MAÚ na jednu registrovanou pojištěnku činí dle úhradové vyhlášky 118 Kč, pokud poskytovatel prokáže, že vlastní ultrazvukový přístroj s datem výroby po 31. 12. 2011 a současně doloží doklad o provedení BTK u tohoto přístroje ne starší dvou let. Pokud poskytovatel splnění uvedených podmínek pro uznání UZ přístroje neprokáže, dostane měsíčně polovinu základní hodnoty MAÚ, tj. 59 Kč. Poskytovatel s doloženým UZ přístrojem může hodnotu MAÚ navýšit při doložení diplomu celoživotního vzdělávání o 9 Kč, při bonifikovaném rozložení ordinační doby o 9 Kč, při doložení akreditace pro vzdělávání o 9 Kč, při doložení certifikátu ISO o 9 Kč a při splnění podílu registrovaných pacientek s prevencí (45 % ve věku do 70 let) o další 4 Kč. Maximální výše MAÚ při splnění všech bonifikačních kritérií činí dle úhradové vyhlášky 158 Kč. To znamená, že poskytovatel v letošním roce obdrží za každou (po celý rok) registrovanou pojištěnku, která bude po celý rok splňovat výše uvedenou podmínku vykázání výkonu 63050 nebo výkonu 63021 v posledních 24 měsících, celkem 1416 Kč (118 × 12) až 1896 Kč (158 × 12), podle toho, jaké bonifikační podmínky splní. Poskytovatel bez doloženého UZ přístroje obdrží za rok na pouze 708 Kč (59 × 12). Tuto platbu poskytovatel dostane bez ohledu na to, zda registrovanou pacientku v roce 2026 vyšetří a kolik péče jí poskytne. Jedinou podmínkou pro nárok na MAÚ je vykázání výkonu 63021 nebo 63050 v posledních 24 měsících. Některé zdravotní pojišťovny v úhradovém dodatku nabídly další navýšení MAÚ a/nebo bonifikace. Celková výše roční úhrady se v takovém případě při podpisu dodatku adekvátně navýší. Analýza úhradových dodatků je zveřejněna na webu ČLK, jak je uvedeno níže. Dostatečnost paušálně stanovené úhrady pro pokrytí veškeré běžné péče o všechny registrované pacientky v rámci primární gynekologické péče zůstává sporná a bude předmětem dalších jednání, a to i ve vztahu k následujícímu roku.

Pro posouzení správnosti nastavení měsíční agregované úhrady je klíčové, aby poskytovatelé i nadále pečlivě vykazovali v maximální možné míře veškerou poskytnutou péči, která spadá do MAÚ. Tedy nejen výkony 63021, 63050 a 09215, jak předpokládá úhradová vyhláška, ale i ostatní poskytnutou hrazenou péči, i když nebude nad rámec MAÚ hrazena. Pokud poskytovatelé rezignují na vykazování, budou mít zdravotní pojišťovny zkreslené informace, za co v rámci úhrady MAÚ platí, a vznikne do budoucna tlak na snižování MAÚ. Vykazování skutečně poskytnuté péče zahrnuté do paušální úhrady (MAÚ) je důležité i na individuální úrovni pro případný spor se zdravotní pojišťovnou o nedostatečnost úhrady. Zdravotní pojišťovny deklarují, že výkony, jejichž úhrada je zahrnuta do MAÚ (viz výše), umožní vykazovat s nulovou hodnotou. Výjimkou jsou výkony klinických vyšetření 63022 (cílené vyšetření), 63023 (kontrolní vyšetření) a výkon 63417 (UZ vyšetření). Tyto výkony nebude možné u registrovaných pacientek vykazovat, a pokud budou vykázány, budou odmítány celé doklady. Při provedení cíleného nebo kontrolního vyšetření ( jakož i všech ostatních klinických vyšetření a nově i specializovaných výkonů a vyšetření hrazených nad rámec MAÚ, pokud je v nich zahrnuto klinické vyšetření) bude však i nadále možné vykazovat výkon Epizoda péče (výkon VZP 01543) za 87 Kč, respektive výkon 09557 (ošetření dítěte ve věku 12–18 let) za 112 Kč (případně výkon 09556 – ošetření dítěte ve věku 6–12 let), které budou hrazeny nad rámec MAÚ. Vykázání těchto výkonů bude pro pojišťovnu informace o provedených klinických vyšetřeních, i když nebudou vykázána. Je proto důležité výkony 01543 nebo 09557 (09556) i v rámci péče zahrnuté do MAÚ důsledně vykazovat. Jediné, co nepůjde u registrovaných pojištěnek vykázat, je výkon 63417 (UZ vyšetření).

Výkonová úhrada nad rámec MAÚ

Vedle běžné gynekologické péče poskytované registrovaným pojištěnkám, která je hrazena formou měsíční agregované úhrady, jsou v letošním roce poskytovatelům výkonově (bez limitace přes PURO) hrazeny následující zdravotní služby:

– péče o těhotné registrované pojištěnky (trimestrální balíčkové platby),

– nepravidelná péče o neregistrované pojištěnky,

– zdravotní služby v rámci léčby neplodnosti,

– vybrané specializované a konziliární výkony,

– vybrané ambulantní gynekologické zákroky.

Detailní popis výkonové složky úhrady bohužel přesahuje kapacitu tohoto textu. Lze nicméně odkázat na dokument nazvaný „Úhrady ambulantní gynekologické péče 2026“, který vznikl ve spolupráci zdravotních pojišťoven, Sdružení soukromých gynekologů ČR a České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP. Dokument je zveřejněný na webových stránkách zdravotních pojišťoven (lze jej vyhledat při zadání uvedeného názvu dokumentu). Z textu dokumentu vyplývá, že se jedná o podklad charakteru metodiky, jehož cílem je jak popis nového úhradového mechanismu, tak definice metodického postupu pro běžné i specifické situace, které mohou v souvislosti s aplikací nového úhradového mechanismu nastat. Nutno doplnit, že tento dokument ponechává některé oblasti na dohodě mezi poskytovateli a jednotlivými zdravotními pojišťovnami v rámci úhradových dodatků. Poskytovatelům doporučujeme obsah dokumentu prostudovat, jelikož se jedná o text, který obsahuje doplňující informace k obecnému textu úhradové vyhlášky a zdravotní pojišťovny z něj budou vycházet.

Regulační opatření v roce 2026

Mechanismus regulace za léčiva a zdravotnické prostředky (při překročení 115 % referenčního limitu) a za vyžádanou péči (limit 110 % hodnoty z referenčního období) zůstává zachován v podobě, který známe z minulých let.

V souvislosti s novým úhradovým mechanismem je zaveden nový regulační mechanismus v podobě krácení úhrady registrujícímu poskytovateli, pokud budou jím registrované pojištěnky ve významnějším objemu čerpat běžnou gynekologickou péči u jiných poskytovatelů. Konkrétně ke krácení úhrady dojde v případě, pokud částka, kterou zdravotní pojišťovna zaplatí za běžnou gynekologickou péči jiným poskytovatelům (vykázanou jako nepravidelná péče výkony 63022, 63023, 63417), překročí 6 % celkové úhrady vypočtené registrujícímu poskytovateli. V takovém případě bude registrujícímu poskytovateli vypočtena sankce za nepravidelnou péči ve výši částky, o kterou úhrada nepravidelné péče překročila uvedený 6% limit. Některé zdravotní pojišťovny nabídly navýšení tohoto limitu. Podrobně viz analýzy úhradových dodatků.

Podrobné vysvětlení výše uvedených regulačních mechanismů je uvedeno ve výše zmíněném dokumentu „Úhrady gynekologické péče v roce 2026“.

Úhradové dodatky pro rok 2026

Do uzávěrky tohoto textu poskytly ČLK vzory úhradových dodatků pro ambulantní gynekology tyto zdravotní pojišťovny: VZP ČR, ZPMV, VoZP, ZPŠ a ČPZP. Podrobnou analýzu úhradových dodatků, které máme od zdravotních pojišťoven k dispozici, zdarma zveřejňujeme na webu ČLK www.lkcr.cz. Některé zdravotní pojišťovny v úhradových dodatcích nabízejí lepší úhradové podmínky než úhradová vyhláška.

Je třeba vědět, že podpis dodatku je dobrovolný akt. Pokud úhradový dodatek není podepsán, postupuje zdravotní pojišťovna při úhradě podle úhradové vyhlášky platné pro příslušný kalendářní rok. Je na uvážení každého poskytovatele, zda úhradový dodatek akceptuje, či nikoliv. Je třeba vědět, že bez podpisu úhradového dodatku zdravotní pojišťovna v dodatku navržené lepší úhradové podmínky neposkytne. Současně je třeba vědět, že pokud poskytovatel úhradový dodatek se zdravotní pojišťovnou uzavře, jedná se z právního hlediska o smluvně (tedy dobrovolně a závazně) sjednaný způsob úhrady, který lze změnit pouze se souhlasem obou smluvních stran. Úhradu vypočtenou podle uzavřeného úhradového dodatku lze soudně přezkoumat pouze ve výjimečných případech. Dodatek doporučujeme podepsat ve chvíli, kdy nabízí lepší úhradové podmínky nežli vyhláška a poskytovatel si bude jistý, že se zdravotní pojišťovnou nepovede o úhradu v roce 2026 soudní spor. Úhradový dodatek lze uzavřít v průběhu celého roku. Jedinou podmínkou je, že musí být do konce roku zveřejněn, zveřejnění zajišťuje zdravotní pojišťovna. K podpisu dodatku nesmí být poskytovatelé nuceni. Zejména v situaci, kdy je zaváděn zcela nový úhradový mechanismus, je namístě vyčkat s podpisem dodatku do chvíle, kdy bude možné ekonomický dopad nového způsobu úhrady adekvátně posoudit. Některé zdravotní pojišťovny uvádějí v dodatcích lhůtu, do které je třeba podepsaný dodatek doručit do zdravotní pojišťovny. Tuto lhůtu doporučujeme dodržet.