Telemedicína v současné praxi

Telemedicínské služby, které jsou aktuálně vymezeny zákonem o zdravotních službách, mají své kořeny již v dřívější době, neboť zejména překotný rozvoj IT technologií se přirozeně promítnul i do sektoru zdravotnictví, kdy začaly vznikat první úvahy o poskytování zdravotní péče distančním způsobem, tj. bez fyzické přítomnosti pacienta. Zásadním posunem, respektive vnímáním distanční zdravotní péče jako další alternativy/formy poskytování zdravotní péče, byla epidemie covidu-19, která svým způsobem rozvoj telemedicíny uvedla do běžné praxe společně s předepisováním léčivých přípravků na dálku, tzv. eReceptu (telemedicínské zdravotní služby nelze zaměňovat s telefonickou konzultací zdravotního stavu lékaře s pacientem se současným předepsáním eReceptu).
Česká lékařská komora vnímá distanční poskytování zdravotních služeb jako přínosnou a efektivní formu poskytování zdravotní péče, která však má v současné době spíše komplementární charakter, neboť nemůže zcela suplovat osobní kontakt pacienta s lékařem a současně je vhodná pouze pro specifické obory, neboť ČLK dlouhodobě zastává stanovisko, že distanční služby je možno poskytovat výhradně pacientům, kteří jsou registrováni u tohoto poskytovatele nebo poskytovatel tomuto pacientovi poskytuje zdravotní péči a vede o něm zdravotnickou dokumentaci či je pacient jinak lékaři znám a je s ním v osobním kontaktu.
Výše uvedený závěr, tj. podmínka znalosti pacienta, jemuž má být zdravotní služba poskytnuta lékařem na dálku, byla komorou uplatněna při novelizaci zákona č. 372/2011 Sb., která vymezuje telemedicínské zdravotní služby v ust. § 11c. MZ ČR však tento návrh odmítlo, což lze i s ohledem na současnost označit za chybný postup ministerských úředníků, kteří by naopak měli dbát na jednoznačnost a přesnost právní úpravy, jejímž záměrem by vždy měla být bezpečnost pacientů, ale i jasný rámec pro poskytovatele zdravotních služeb. Nestalo se tak ani při přijetí prováděcího právního předpisu, který stanoví toliko rámcová pravidla pro telemedicínské služby. Telemedicínské zdravotní služby jsou vymezeny spíše jako pravidla – technické podmínky pro realizaci této formy zdravotní služby a tomu odpovídá i prováděcí předpis. Podstatným specifikem telemedicíny, respektive zákonnou podmínkou, je prokazatelný souhlas pacienta se záznamem komunikace poskytovatele s pacientem. Případná absence tohoto souhlasu by vedla k nemožnosti poskytovatele použít záznam jako důkaz o průběhu vzájemné komunikace. Pokud pacient odmítá souhlas udělit, je namístě odmítnout poskytnout zdravotní služby dálkovým způsobem. K tomu též citace prováděcího předpisu, vyhl. č. 30/2025 Sb., o telemedicínských službách, která stanoví, že: „Před zahájením poskytování telemedicínské zdravotní služby poskytovatel ověří, zda pacient souhlasí s nahráváním komunikace mezi poskytovatelem a pacientem. Projev souhlasu nebo nesouhlasu s nahráváním záznamu komunikace může pacient vyjádřit výslovně nebo jiným způsobem nevzbuzujícím pochybnost o pacientově úmyslu. O tomto projevu se provede záznam ve zdravotnické dokumentaci.“
Telemedicínské zdravotní služby se aktivně prosazují v jednotlivých medicínských oborech a v poslední době došlo k jejich rozšíření i v rámci pohotovostní služby některých krajů. Vzhledem k postupnému prosazování telemedicínských služeb a jejich rozvoji bez zásadních dosavadních zkušeností je namístě, aby se každý poskytovatel zdravotních služeb vždy seznámil se specifiky, ale i právní úpravou tohoto institutu. Komora rozhodně i nadále z odborného hlediska doporučuje, aby zdravotní služby dálkovým způsobem byly poskytovány toliko registrovaným pacientům, případně pacientům, které poskytovatel zná, respektive už jim poskytoval v minulosti zdravotní službu, a tedy má k dispozici i zdravotnickou dokumentaci pacienta. Současně lze doporučit, aby poskytovatel disponoval písemným prohlášením dodavatele technologie, jehož obsahem bude potvrzení dodavatele, že způsob komunikace s pacientem, bezpečnost přenosu, identifikace pacienta, záznamy do zdravotnické dokumentace a další podmínky odpovídají platné právní úpravě s tím, že je žádoucí, aby se tento dodavatel zavázal, že v případě uložení pokuty dozorovým či kontrolním orgánem se bude regresně na úhradě podílet, respektive je dodavatel pro tento případ dostatečně pojištěn, neboť je potřeba upozornit na skutečnost, že v rámci poskytování zdravotních služeb na dálku poskytovatel objektivně odpovídá za soulad s právní úpravou. Případná zjištění, která by vedla kontrolní orgány k zahájení řízení s dodavatelem technologie, by sice mohla být právním základem pro uplatnění náhrady škody, která využíváním například nevhodné technologie poskytovateli vznikla, avšak lze důvodně očekávat, že by dodavatel technologie tuto škodu dobrovolně neuhradil, a tedy by bylo nutno nárok uplatnit soudní cestou.
Tento závěr je potřeba vztáhnout i na dostupné aplikace, které nabízí zprostředkování kontaktu pacienta s lékařem. Bez ohledu na různé smluvní dokumenty a všeobecné podmínky, které mohou různým způsobem definovat vztah mezi lékařem a pacientem, například jako poskytnutí odborné rady či získání odborného stanoviska, takováto smluvní ujednání nic nemění na skutečnosti, že dojde-li ke kontaktu poskytovatele zdravotních služeb na dálku s pacientem, jedná se jednoznačně o poskytování zdravotní služby s odpovědností poskytovatele zdravotních služeb, nikoliv zprostředkovatele – dodavatele aplikace, když v případě sporu by bylo nepochybně zkoumáno, do jaké míry měl a byl uživatel aplikace neboli pacient poučen, do jaké míry jednal v očekávání, že jsou mu poskytovány zdravotní služby a do jaké míry se případného odborného pochybení či nesprávného postupu dopustil poskytovatel. Nelze totiž očekávat, že by složité texty při registraci do technologie (aplikace) pacienti podrobně četli, a je tedy otázkou, zda je i z etického pohledu snaha omezené odpovědnosti dodavatele a vymezení pravidel užívání poměrně složitě a nepřehledně přijatelná pro tak specifickou oblast, jakou je oblast zdravotnictví. Lze totiž důvodně pochybovat, že by běžný pacient rozlišoval mezi pojmy odborná rada a poskytování zdravotní péče, když je online propojen s lékařem a řeší zdravotní potíže. Poskytovatel by měl vždy vzít v úvahu, že i když byl pacient technologií poučen, že se jedná o konzultaci a v případě potíží má vyhledat lékaře fyzicky, nic toto ujednání nemění na výše uvedené odpovědnosti poskytovatele, který zdravotní službu na dálku poskytl.
Problematicky se jeví zejména vztah poskytovatele a neznámého pacienta, který je prostřednictvím technologie navázán, když poskytovatel může vycházet toliko z identifikace pacienta a obecných informací, které mu pacient sdělí, ale chybí základní anamnestický rozměr, kterým je i vyšetření tzv. pohledem, případně pohmatem při osobní přítomnosti pacienta, kdy se v rámci dálkového kontaktu musí spokojit toliko s fotografiemi zdravotního problému, případně online obrazem, který nemusí být dostatečně kvalitní, a nemusí být ani skutečný (pacient jej pořídil před několika dny a poskytovateli tuto informaci nesdělí). Rovněž mohou absentovat odborná vjemová a skutečná anamnestická zjištění, která jsou dosud v rámci fyzického kontaktu s pacientem běžná a poskytují řadu důležitých diagnostických poznatků pro rozhodnutí poskytovatele o dalším odborném postupu.
V této souvislosti je rovněž potřeba poskytovatelům doporučit, aby prověřili, zda je tento způsob poskytování zdravotní péče zahrnut pojišťovnou do pojištění profesní odpovědnosti. Zatímco v případě pacientů, kteří jsou v péči poskytovatele, lze předjímat, že by pojišťovna pojistné plnění v rámci telemedicínských zdravotních služeb poskytnutých v příslušné odbornosti poskytovatele poskytla, nelze tento závěr jednoznačně učinit u pacientů, které poskytovatel nezná a poskytuje jim péči například v souvislosti se zapojením do dálkového systému pohotovostních služeb na základě smluvního vztahu s dodavatelem technologie, kde je nutno opakovaně uvést, že za poskytnutí zdravotních služeb nese odpovědnost poskytovatel, který praxi provozuje, nikoliv dodavatel technologie. Současně je vhodné doplnit, že v současném systému pohotovostních služeb slouží lékař v rámci některého z pracovněprávních vztahů, tj. odpovědnost nese poskytovatel, nikoliv lékař v postavení zaměstnance. Tuto skutečnost je nutno zohlednit při rozhodování poskytovatele podílet se na zajišťování pohotovosti v rámci smluvního vztahu s dodavatelem technologie dálkovým způsobem. Poskytovatel by v této souvislosti rovněž neměl opomenout prověřit smluvní podmínky s dodavatelem technologie, za nichž je poskytovatel povinen zdravotní služby poskytovat, tj. například zda smluvní vztah obsahuje ujednání o smluvní pokutě pro poskytovatele pro případ jeho nedostupnosti ve stanovený čas, náhradu vzniklé škody apod.
Telemedicínské služby jsou ideálním doplňkem zejména pro obory, kde lze online sbírat a případně analyzovat výsledky zdravotního stavu pacienta. V těchto případech se v současnosti jeví forma telemedicínského dosahu jako ideální, která je výhodou pro pacienta a současně poskytuje i pozitivní možnosti pro poskytovatele, který má o zdravotním stavu pacienta aktuální přehled a může v případě potřeby adekvátně odborně reagovat, a současně má časový a provozní prostor pro další pacienty.
Záměrně je opakovaně užíván termín „v současnosti“, neboť je zřejmé, že IT technologie a s tím i telemedicínské služby se budou postupně vyvíjet, avšak v současnosti je potřeba na rizika tohoto postupu upozornit, aby je poskytovatelé nebrali na lehkou váhu a zejména si uvědomili, že z hlediska odpovědnosti není rozdíl mezi poskytnutím zdravotní služby v ordinaci a poskytnutím zdravotní služby na dálku. Opakovaně lze dojít k závěru, že bude-li postup poskytovatele přezkoumáván, lze předpokládat, že bude posuzován nejen odborný postup a možnosti v konkrétním případě správně na základě projevu pacienta, obrazového přenosu a dalších informací, kvalifikovaně stanovit diagnózu a rozhodnout o dalším postupu, ale velmi pravděpodobně bude přihlédnuto i k faktické skutečnosti, zda byl pacient poskytovateli znám, či nikoliv a zda byly splněny právní podmínky pro poskytování zdravotních služeb dálkovým způsobem.
Odborné hledisko poskytování zdravotních služeb neznámým pacientům může být v konkrétních případech spíše přitěžujícím faktorem, neboť je zřejmé, že neznalost pacienta, absence osobního kontaktu a využití pouze obrazového a zvukového přenosu může vést ke zkreslení aktuálního zdravotního stavu a stanovení nesprávné diagnózy. V tomto směru lze očekávat i vývoj judikatury, která bude nepochybně cenným vodítkem ke správnému postupu při poskytování zdravotních služeb dálkovým způsobem.
Telemedicínské zdravotní služby by měly být efektivním doplněním poskytování zdravotních služeb registrovaným pacientům, případně pacientům, které poskytovatel zná. Poskytování pohotovostních služeb dálkovým způsobem nese rizika především pro poskytovatele, kteří se k takovéto spolupráci smluvně zavážou, přičemž ČLK apeluje především na odbornost a bezpečnost poskytované zdravotní péče a distanční péči doporučuje ve výše uvedených případech, tj. jednoznačný předchozí kontakt s pacientem, a pouze v těch odbornostech, které se týkají samotného pacienta, nikoliv v rozsahu poskytování zdravotních služeb například nezletilým pacientům.

Shrnutí:

• Poskytovatel odpovídá za splnění zákonných a technických podmínek pro poskytování telemedicínských zdravotních služeb a podléhá i v tomto případě kontrolní pravomoci příslušných správních a dozorových orgánů.
• Poskytovatel by měl mít písemně ujasněno, že poskytování telemedicínských zdravotních služeb bude kryto v případě potřeby profesním pojištěním, a to i pro zdravotní služby poskytované nad rámec své odbornosti, např. online pohotovostní služby.
• Poskytovatel musí disponovat prokazatelným souhlasem pacienta s pořizováním nahrávky rozhovoru a zejména musí mít jistotu, že tuto nahrávku má k dispozici a ve svém držení poskytovatel, nikoliv dodavatel technologie, který v drtivé většině ve všeobecných podmínkách negarantuje dostupnost 24/7, ale ani součinnost pro případ, že technologie nebude dostupná či bude zrušena, a tedy odmítá i odpovědnost za nedostupnost této zcela zásadní informace.
• Poskytovatel by měl vzít na zřetel, že postup a poskytnuté rady mohou být předmětem znaleckého posuzování a názory znalců na správnost postupu poskytovatele jsou často rozdílné. Dojde-li k úmrtí či újmě na zdraví, nelze vyloučit ani trestní oznámení, ani žalobu ze strany pacienta nebo pozůstalých, když by bylo dále zkoumáno, zda poskytovatel při radách pacientovi jednal tak, jak měl a mohl.
• Jakékoliv i velmi dobré profesní pojištění lékaře nechrání před případnou trestní odpovědností.

Informace vycházejí z aktuálně platné právní úpravy a reflektují současné technické možnosti, znalosti technického i odborného charakteru, zohledňují právní odpovědnost lékařů a přihlíží především k bezpečnosti poskytování zdravotní péče pacientům.