Stanovisko ČLK k postupu registrujícího praktického lékaře u svéprávného pacienta odmítajícího zdravotní péči

Základní povinnost registrujícího praktického lékaře

ČLK považuje za výchozí princip, že registrující praktický lékař je povinen věrohodné informace, které obdrží o možném závažném zhoršení zdravotního stavu svého pacienta, odborně vyhodnotit a zvolit reakci odpovídající jejich obsahu, naléhavosti a informacím, které má v daném okamžiku k dispozici.
Sdělení rodinného příslušníka nebo jiné osoby není samo o sobě lékařským vyšetřením a nemusí praktickému lékaři umožnit spolehlivě určit skutečný zdravotní stav pacienta. Lékař však nemůže relevantní informaci o možném závažném ohrožení pacienta bez dalšího pominout. Jeho postup má být posuzován podle informací dostupných v okamžiku jeho rozhodování, nikoliv pouze podle výsledku následného výjezdu ZZS, vyšetření pacienta nebo dalšího vývoje situace.
Pokud informace dostupné praktickému lékaři zakládají důvodné podezření na akutní závažné zhoršení zdravotního stavu nebo stav, při němž může být nutná neodkladná zdravotní péče, je doporučení rodině kontaktovat zdravotnickou záchrannou službu prostřednictvím linky 155 odborně legitimním a v řadě situací zcela adekvátním postupem. Skutečnost, že pacient následně vyšetření či transport odmítne a posádka ZZS nezjistí podmínky umožňující poskytnout péči bez jeho souhlasu, sama o sobě neznamená, že předchozí doporučení praktického lékaře kontaktovat ZZS bylo nesprávné.

Svéprávnost a schopnost odmítnout zdravotní péči

Je nutné rozlišovat právní svéprávnost pacienta a jeho aktuální schopnost učinit konkrétní informované rozhodnutí o zdravotní péči.
Plná svéprávnost sama o sobě nevylučuje stav, kdy pacient v důsledku poruchy vědomí, deliria, intoxikace, metabolické nebo jiné encefalopatie, závažné duševní poruchy, kognitivní poruchy nebo jiného zdravotního stavu není v konkrétním okamžiku schopen porozumět svému zdravotnímu stavu, zvážit důsledky navrhovaného postupu a učinit relevantní rozhodnutí.
Naopak samotná skutečnost, že pacient činí z pohledu lékaře nerozumné, zdravotně rizikové nebo sebezraňující rozhodnutí, neznamená automaticky, že není schopen rozhodovat.
Pokud je pacient schopen platně projevit vůli a zákonné podmínky pro poskytnutí zdravotních služeb bez jeho souhlasu nejsou splněny, musí být jeho rozhodnutí odmítnout vyšetření, léčbu nebo transport respektováno. Samotná závislost na alkoholu, zanedbaná domácnost, nedostatečná hygiena, nedodržování doporučeného životního režimu ani dlouhodobé odmítání zdravotní péče proto samy o sobě nezakládají právo pacienta vyšetřit či hospitalizovat proti jeho vůli.

Návštěvní služba praktického lékaře

Návštěvní služba je standardní součástí primární péče v případech, kdy ji zdravotní stav pacienta odůvodňuje a zdravotní službu lze poskytnout ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Z existence návštěvní služby však nelze dovodit obecnou povinnost registrujícího praktického lékaře provést na základě oznámení třetí osoby místní šetření v obydlí pacienta.
Je třeba rozlišovat situaci, kdy pacient návštěvu praktického lékaře požaduje nebo s ní souhlasí, od situace, kdy třetí osoba žádá lékaře, aby navštívil svéprávného pacienta, který o zdravotní péči nežádá nebo ji výslovně odmítá. Praktický lékař nemá obecné zákonné oprávnění vstoupit proti vůli pacienta do jeho obydlí ani provést proti jeho vůli vyšetření jen na základě informace rodinného příslušníka.
Může se pokusit pacienta kontaktovat, zdravotní péči mu nabídnout nebo návštěvu navrhnout. Nemůže však nahrazovat orgány veřejné moci při prověřování situace v obydlí člověka, který kontakt či vstup odmítá.

Úloha zdravotnické záchranné služby

ZZS plní specifickou úlohu při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Nelze ji považovat za náhradu kontinuální primární péče, sociální práce ani dlouhodobé péče o osoby se sníženou soběstačností. Současně je zcela namístě její aktivace, pokud popis situace zakládá důvodné podezření na stav, který může vyžadovat neodkladnou péči nebo bezprostřední odborné posouzení.
Rozhodnutí, zda jsou při kontaktu s konkrétním pacientem splněny zákonné podmínky pro poskytnutí zdravotní péče bez souhlasu, musí učinit zdravotnický pracovník na základě aktuálního zdravotního stavu pacienta. To nelze spolehlivě předjímat pouze z předchozích zkušeností, že pacient zdravotní péči v minulosti odmítal.

Zdravotní problém a nepříznivá sociální situace

Jestliže dostupné informace nesvědčí především pro náhlý akutní stav, ale pro dlouhodobou ztrátu soběstačnosti, závažné sebezanedbávání, nezajištění výživy, hygieny či jiných základních životních potřeb, je třeba vedle zdravotního stavu vnímat také samostatnou sociální dimenzi problému. V takovém případě není dlouhodobé řešení situace úkolem ZZS a praktický lékař rovněž není nositelem veškeré odpovědnosti za sociální poměry pacienta.
Podle § 92 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, obecní úřad obce s rozšířenou působností mimo jiné zajišťuje osobě, které není poskytována sociální služba a je v situaci, kdy by neposkytnutí okamžité pomoci ohrozilo její život nebo zdraví, sociální službu nebo jinou formu pomoci v nezbytném rozsahu. ORP současně na svém území koordinuje poskytování sociálních služeb a realizuje činnosti sociální práce směřující k řešení nepříznivé sociální situace.
Praktický lékař by proto měl podle okolností rodinu nebo jinou osobu, která jej upozornila na dlouhodobou nepříznivou situaci pacienta, nasměrovat také na příslušný sociální odbor ORP, v Praze podle místní příslušnosti na příslušný orgán městské části.
Takový postup nepředstavuje zbavení se zdravotnické odpovědnosti, ale rozlišení zdravotní a sociální části problému a aktivaci instituce, které právní řád svěřuje k řešení nepříznivé sociální situace vlastní kompetence.

Místní šetření a vstup do obydlí

Ani zapojení ORP neznamená, že sociální pracovník může bez dalšího vstoupit do obydlí pacienta proti jeho vůli. Podle § 93a zákona o sociálních službách jsou sociální pracovníci ORP a krajského úřadu oprávněni při výkonu sociální práce vstupovat do obydlí osoby na základě jejího souhlasu.
Praktický lékař ani sociální pracovník tedy nemají obecnou pravomoc překonat nesouhlas svéprávného člověka a vstoupit do jeho bytu za účelem ověření jeho zdravotního nebo sociálního stavu.
Jiný režim nastává tehdy, pokud existuje důvodné podezření na bezprostřední ohrožení života nebo zdraví a věc nesnese odkladu. Podle § 40 zákona č. 273/2008 Sb., o Policii České republiky, je policista za těchto podmínek oprávněn vstoupit bez souhlasu uživatele do obydlí, je-li vstup nezbytný pro ochranu života nebo zdraví osob. V případě nutnosti je oprávněn si přístup zjednat i za použití síly.
V takové situaci je namístě aktivace příslušných složek integrovaného záchranného systému. Praktický lékař přitom neurčuje právní podmínky vstupu Policie ČR do obydlí; poskytuje informace relevantní pro posouzení závažnosti situace a splnění podmínek zásahu hodnotí Policie ČR v rámci své zákonné působnosti.

Povinná mlčenlivost praktického lékaře a kontakt s ORP

Při spolupráci se sociálním systémem je nutné respektovat povinnou mlčenlivost zdravotnického pracovníka. Podle § 51 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je poskytovatel povinen zachovat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.
Zákon vymezuje výjimky, které umožňují informace sdělit, zejména pokud jde o informace nezbytné pro návaznost zdravotních služeb, jestliže pacient poskytovatele v příslušném rozsahu mlčenlivosti zprostí nebo pokud jejich sdělení bez souhlasu pacienta výslovně umožňuje tento nebo jiný právní předpis.
Současné znění zákona výslovně umožňuje rovněž sdílení údajů o zdravotním stavu mezi zdravotnickými a sociálními pracovníky, pokud jsou v jejich vzájemné koordinaci poskytovány sociálně-zdravotní služby, a to pouze v nezbytném rozsahu.
Toto ustanovení však podle názoru ČLK nelze vykládat jako obecné oprávnění registrujícího praktického lékaře sdělovat sociálnímu odboru ORP zdravotní informace o každém pacientovi, o němž se domnívá, že se nachází v nepříznivé sociální situaci.

Je proto třeba rozlišovat:

• doporučení rodinnému příslušníkovi, aby se obrátil na příslušný ORP; takový postup sám o sobě nevyžaduje sdělení údajů chráněných zdravotnickou mlčenlivostí,
• přímý kontakt praktického lékaře s ORP se souhlasem pacienta,
• předání informací bez souhlasu pacienta, které musí mít konkrétní zákonný titul.

Samotná skutečnost, že ORP má podle zákona o sociálních službách povinnost řešit některé situace ohrožení života nebo zdraví, by neměla být bez dalšího považována za obecné oprávnění zdravotnického pracovníka prolomit mlčenlivost.
Rodinný příslušník nebo jiná osoba, která zjistila stav pacienta vlastními prostředky, naopak samozřejmě může ORP informovat o skutečnostech, které sama zná. Praktický lékař ji na tuto možnost může a v odpovídající situaci má upozornit.
Při bezprostředním ohrožení života či zdraví je prioritou řešení akutního stavu prostřednictvím ZZS, případně Policie ČR. Také při této komunikaci mají být předávány pouze informace relevantní a nezbytné pro řešení konkrétního ohrožení.

Dlouhodobá nespolupráce pacienta a možnost ukončení péče

Právo pacienta odmítnout zdravotní péči neznamená, že registrující poskytovatel je za všech okolností povinen dlouhodobě udržovat léčebný vztah, ve kterém pacient objektivně znemožňuje poskytování zdravotních služeb. Zákon o zdravotních službách v § 48 odst. 2 umožňuje poskytovateli péči o pacienta za stanovených podmínek ukončit.

Pro posuzovanou problematiku jsou relevantní zejména situace, kdy pacient:

• úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, ačkoli s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo
• přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro poskytování zdravotních služeb.

Zákon však současně stanoví zásadní omezení.

U nespolupráce spočívající v neposkytování nezbytné součinnosti nelze péči ukončit, pokud tato nespolupráce souvisí se zdravotním stavem pacienta. U pacienta se závislostí, kognitivní poruchou, závažnou duševní poruchou nebo jiným onemocněním, které může jeho schopnost spolupráce významně ovlivňovat, je proto nutné tuto okolnost před případným ukončením péče posoudit obzvlášť pečlivě.
Ukončením péče navíc nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta a zákon výslovně stanoví další situace, kdy péči z uvedených důvodů ukončit nelze, zejména potřebu neodkladné péče.
Samotná okolnost, že pacient odmítne jednu doporučenou léčbu, vyšetření nebo hospitalizaci, nedodržuje zdravý životní styl nebo přijme zdravotně nevýhodné rozhodnutí, proto sama o sobě nezakládá právo registrujícího praktického lékaře ukončit péči. Na druhou stranu nelze od praktického lékaře požadovat, aby bez časového omezení nesl odpovědnost za léčebný vztah, ve kterém pacient při zachované schopnosti rozhodovat úmyslně a soustavně znemožňuje poskytování zdravotních služeb nebo neposkytuje součinnost, bez níž nelze péči odborně poskytovat.
Takové jednání může současně vést k zásadnímu narušení důvěry a funkčnosti vztahu mezi pacientem a registrujícím lékařem. Samotná ztráta důvěry však není samostatným zákonným důvodem k ukončení péče. Zákonným titulem musí být naplnění některého z konkrétních důvodů uvedených v § 48 zákona o zdravotních službách.
Ukončení péče nelze chápat jako sankci za neposlušnost nebo odmítnutí doporučení lékaře, ale jako krajní zákonný prostředek pro situace, kdy pacient svým jednáním fakticky znemožňuje další poskytování zdravotních služeb.

Význam zdravotnické dokumentace

V obdobných situacích je důležité, aby praktický lékař svůj postup řádně dokumentoval.

Je vhodné zaznamenat zejména:

• kdo a kdy lékaře kontaktoval,
• jaké konkrétní skutečnosti o stavu pacienta sdělil,
• jaké další relevantní informace měl praktický lékař v daném okamžiku k dispozici,
• jak situaci odborně vyhodnotil,
• jaký postup doporučil nebo provedl,
• případně jak pacient reagoval na nabídku zdravotní péče a jaké informace o jejím odmítnutí má lékař k dispozici.

Dokumentace je významná nejen pro zajištění kontinuity péče, ale také pro případné následné odborné či právní posouzení, zda lékař postupoval přiměřeně informacím, které měl v rozhodné době k dispozici.

Odpovědi na jednotlivé otázky

1. Jaké povinnosti má registrující praktický lékař?
Je povinen věrohodnou informaci o možném závažném zhoršení zdravotního stavu pacienta odborně vyhodnotit a zvolit přiměřený další postup.
Nelze však dovodit obecnou povinnost praktického lékaře na základě každého oznámení rodiny osobně navštívit pacienta nebo provést místní šetření v jeho obydlí.
Rozhodující je odborné posouzení obsahu a naléhavosti získané informace.

2. Lze očekávat aktivní postup praktického lékaře?
Ano, v rozsahu odpovídajícím konkrétní situaci a kompetencím praktického lékaře.
Aktivním postupem může být například doplnění informací, pokus o kontakt s pacientem, nabídka návštěvní služby, indikace dalšího zdravotního vyšetření, doporučení kontaktovat ZZS nebo nasměrování rodiny na příslušnou ORP či jinou relevantní instituci.
Návštěvní služba však nezakládá právo praktického lékaře vstoupit bez souhlasu pacienta do jeho obydlí.

3. Je lege artis odkázat rodinu na ZZS?
Takový postup nelze bez znalosti konkrétní situace označit za non lege artis.
Pokud informace dostupné praktickému lékaři zakládaly důvodné podezření na akutní závažné zhoršení zdravotního stavu nebo potřebu neodkladného odborného posouzení, je doporučení kontaktovat ZZS odpovídajícím postupem.
Skutečnost, že pacient následně péči odmítne a ZZS neshledá zákonné podmínky pro postup bez souhlasu, sama o sobě nezpochybňuje správnost původního rozhodnutí praktického lékaře.
Pokud však dostupné informace svědčí především pro dlouhodobou ztrátu soběstačnosti a nepříznivou sociální situaci, je vhodné rodinu současně nasměrovat na příslušnou ORP a systém sociálních služeb.

4. Jak má být postup jednotlivých složek koordinován?
Koordinace musí vycházet z kompetencí jednotlivých subjektů.
Registrující praktický lékař odborně vyhodnocuje zdravotní stránku problému a indikuje odpovídající zdravotní postup.
ZZS řeší stavy vyžadující přednemocniční neodkladnou péči.
ORP řeší nepříznivé sociální situace a zajišťuje zákonem stanovenou pomoc osobám, u nichž může být neposkytnutím pomoci ohrožen život nebo zdraví.
Psychiatrická či adiktologická péče vstupuje do řešení podle konkrétního zdravotního stavu.
Při bezprostředním ohrožení života nebo zdraví a nemožnosti získat přístup k pacientovi může být namístě součinnost Policie ČR, která má za zákonných podmínek vlastní oprávnění ke vstupu do obydlí.

5. Existují doporučené postupy pro tyto situace?
Vědecká rada nepovažuje za nezbytné vytvářet pro tuto problematiku nový samostatný metodický postup.
Základní pravidla vyplývají ze stávající právní úpravy, z obecných zásad odborného poskytování zdravotních služeb a respektu k autonomii pacienta.
Za zásadní považujeme správně rozlišovat:

• akutní zdravotní problém,
• dlouhodobou zdravotní problematiku,
• ztrátu soběstačnosti a nepříznivou sociální situaci,
• schopnost pacienta učinit informované rozhodnutí,
• zákonné podmínky pro zásah bez souhlasu pacienta.

Závěr:

Česká lékařská komora považuje za rozhodující, aby registrující praktický lékař odborně adekvátně reagoval na informace, které o stavu svého pacienta získá.
Tato povinnost neznamená, že musí osobně řešit všechny zdravotní, sociální či bezpečnostní aspekty situace pacienta nebo vykonávat činnosti, k nimž mu zákon nedává oprávnění.
Je-li na základě dostupných informací důvodné podezření na akutní zdravotní stav nebo potřebu neodkladného posouzení, je doporučení kontaktovat ZZS legitimním odborným postupem.
Svědčí-li informace především pro dlouhodobou ztrátu soběstačnosti nebo závažnou nepříznivou sociální situaci, měl by praktický lékař rodinu nasměrovat také na příslušný orgán sociálního systému, zejména ORP.
Praktický lékař nemá obecné oprávnění bez souhlasu pacienta vstoupit do jeho obydlí. Takové oprávnění nemá v běžném režimu ani sociální pracovník ORP. Při bezprostředním ohrožení života nebo zdraví však právní řád umožňuje zásah příslušných složek, včetně Policie ČR.
Plně svéprávný pacient, který je v konkrétní situaci schopen svobodně a informovaně rozhodovat, má právo zdravotní péči odmítnout.
Respektování tohoto práva však neznamená, že registrující poskytovatel musí bez omezení pokračovat v léčebném vztahu, pokud pacient při zachované schopnosti rozhodovat úmyslně a soustavně nedodržuje dohodnutý individuální léčebný postup nebo přestane poskytovat součinnost nezbytnou pro poskytování zdravotních služeb. Za podmínek § 48 zákona o zdravotních službách může poskytovatel péči ukončit; vždy však musí zohlednit souvislost nespolupráce se zdravotním stavem pacienta a skutečnost, zda ukončením péče nedojde k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození jeho zdraví.
ČLK tedy nepovažuje za správné stavět danou problematiku jako otázku, zda má primární odpovědnost registrující praktický lékař, nebo zdravotnická záchranná služba. Jde o situace, v nichž musí každý subjekt odborně a zákonně reagovat v rozsahu své působnosti, přičemž autonomie pacienta představuje hranici, kterou lze překročit pouze za podmínek stanovených zákonem.