Segment ambulantní specializované péče pro rok 2026

Zástupci poskytovatelů předložili pojišťovnám úvodní teze, na kterých se shodli v rámci přípravných jednání, a ty zahrnovaly:

• konec finančního upozaďování ambulantní specializované péče, konec umělého dělení výdajů na mandatorní a ty ostatní, do kterých spadá právě amb. specializovaná péče
• zásadní zjednodušení systému úhrad pro AS, odměňování má jít za kvalitou a dostupností
• náklady na poskytování péče nesmějí být přenášeny na poskytovatele systémem regulací a pokut, dosažení platby vedoucí k pokrytí nákladů a vytváření přiměřeného zisku jsou nezbytné
• úhrady pro AS musejí počítat se vrůstající komplikovaností a komplexitou ošetřovaných pacientů
• s ohledem na to je nutné minimalizovat regulace za preskripci a vyžádanou péči, obojí je nezbytné pro léčbu stárnoucí polymorbidní populace
• sjednocení hodnoty bodu napříč odbornostmi, odstranění systému malusů za neplnění bonifikačních kritérií

Dohodovací řízení v segmentu ambulantní specializované péče však skončilo nedohodou. VZP ČR a SZP předložily návrhy reálně znamenající až čtyřprocentní meziroční pokles úhrad pro některé odbornosti, a zástupci poskytovatelů tak nemohli návrhy ZP akceptovat. Návrhy VZP ČR ani SZP nereflektovaly žádnou z priorit výše. Zásadním problémem také zůstává to, že úhradová vyhláška v posledních třech letech zcela znemožnila promítnutí nárůstu nákladů poskytovatelů zdravotní péče, kdy umělé snižování hodnoty bodu zcela znegovalo nárůst bodové hodnoty výkonů v seznamu zdravotních výkonů právě o inflaci. Návrhy úhrady pro rok 2026 z pera VZP ČR i SZP v tomto pokračovaly.
Jak tedy vypadaly jednotlivé parametry společného návrhu poskytovatelů, návrhu VZP ČR a návrhu SZP?

Pro vyjmenované odbornosti hrazené výkonově, tedy ty, které nejsou regulované přes PURO, vypadaly návrhy takto:

Z výše uvedeného je tedy zjevné, že návrh poskytovatelů je z hlediska hodnoty bodu zcela v jiných úrovních, než je návrh pojišťoven. Specificky je pak zjevný rozdíl mezi snahou poskytovatelů sjednotit hodnotu bodu v rámci odborností pečujících o duševní zdraví, a naopak nehomogenní hodnotou bodu v návrzích pojišťoven.

Bonifikační kritéria pro HB pro výše uvedené odbornosti hrazené výkonově, tedy neregulované přes PURO:

Je tedy zjevné, že návrh poskytovatelů kladl důraz na bonifikaci za kontinuální vzdělávání a za udržení ordinační doby v ještě rozumném rozsahu, naopak snižoval tlak na neustálou adopci nových a nových unicitních pojištěnců, což nutí poskytovatele zbavovat se dispenzarizovaných pacientů, kteří ale mohou péči stále potřebovat. VZP ČR naopak ve snaze o zajištění péče pro stále rostoucí počet nemocných klade extrémní důraz na ošetřování razantně vyššího počtu unicitních pojištěnců. Svazové pojišťovny pak z hlediska kritéria nových pojištěnců rovnou aplikují strategii jen malá bonifikace za velmi vysoký poměr unicitních rodných čísel.

Hodnota bodu pro poskytovatele v odbornostech regulovaných přes PURO:

Návrh poskytovatelů reprezentoval požadavek z minulého roku na jednotnou hodnotu bodu pro všechny poskytovatele napříč odbornostmi regulovanými přes PURO s tím, že interindividuální potřeby jednotlivých odborností musejí být řešeny tím, že si odbornosti budou kultivovat kalkulační listy v seznamu zdravotních výkonů. Reálný důvod pro diverzifikaci základní hodnoty bodu nebyl nikdy a v době, kdy klesly inflační tlaky, je pak tato diferenciace již zcela neodůvodněná. Ani nadále není možné akceptovat, aby pro péči zcela zásadní velké odbornosti, které mají historicky nejnižší PURO, jako je vnitřní lékařství, endokrinologie, diabetologie a další, měly třetí rok po sobě takovou hodnotu bodu, která je žene na hranu existenčních potíží. Na nich nic nemění ani rostoucí bodová hodnota výkonů v důsledku valorizace režie a osobních nákladů o inflaci. V roce 2026 budou tyto náklady valorizovány o 2,4 procenta (inflace v roce 2024), přičemž navýšení bodové produkce bude u každého poskytovatele záležet na složení spektra vykazovaných výkonů, resp. na podílu klinických vyšetření a přístrojových výkonů. Celkový pokles úhrad pro rok 2026 plynoucí z návrhu SZP u odborností, které mají nejnižší hodnotu bodu a zároveň provádějí přístrojové výkony, například sonografující internisté, by vedl k poklesu úhrad o čtyři procenta meziročně. To jasně potvrzuje naši hlavní výhradu proti diferencované hodnotě bodu: místo, aby napravovala nespravedlnosti a nevyváženosti v úhradách, zavádí nové, velmi těžko napravitelné.

Bonifikační kritéria pro HB pro odbornosti regulované přes PURO:
Bonifikační kritéria pro navýšení základní hodnoty bodu pro odbornosti hrazené přes PURO jsou stejná jako u výkonově hrazených odborností (viz tabulka a komentář výše).

Výpočet celkové úhrady pro odbornosti regulované přes PURO:

Návrh poskytovatelů tedy opět do úhrad vrací přepočet PURO podle navýšené bodové hodnoty výkonů ze seznamu zdravotních výkonů pro rok 2026 tak, aby byl vytvořen prostor k promítnutí valorizace nákladů o inflaci do úhrad, která bez něj postrádá smysl. Návrhy pojišťoven s tímto přepočtem PURO nepočítají a současně ruší minimální hodnotu bodu pro výpočet PURO, což je jeden z mála mechanismů, jak narovnat neadekvátně nízké PURO. Návrh poskytovatelů dále počítá s navýšením PURO paušálním koeficientem deset procent tak, aby byl vytvořen prostor pro ošetřování stále komplikovanějších a komplexnějších pacientů v rámci ambulantní specializované péče. VZP pak nabízí navýšení PURO o jedno procento, SZP pak nulové navýšení PURO.

Další bonifikační kritéria formující celkový koeficient navýšení ve vzorci pro maximální úhradu (další navýšení PURO nad rámec základního koeficientu)

Návrh poskytovatelů ani SZP neobsahuje malusy za nesplnění jednotlivých bonifikačních kritérií pro koeficient navýšení. Návrh VZPČR však zachovává složitou loňskou matici včetně malusů za nesplnění bonifikačních kritérií, které vyhánějí zejména seniorní poskytovatele, kteří již nemohou držet plnou ordinační dobu, či nemohou ze zdravotních důvodů jezdit na vzdělávací akce, a obhájit tak diplom CŽV. V rámci loňského i letošního vyjednávání jsme opakovaně upozorňovali na amorální povahu malusů a jejich negativní dopad na dostupnost zdravotní péče. Návrh VZP ČR tedy je:

Celkový maximální koeficient navýšení (základní + bonifikace) pro PURO / vzorec pro celkovou úhradu je:

Předběžná měsíční úhrada

Výše předběžné měsíční úhrady (PMU) v návrhu poskytovatelů dává transparentní podmínky pro PMÚ s její jasnou výší, oba návrhy pojišťoven pak počítají s 1/12 jakési předpokládané částky, a tato formulace dále prohlubuje ekonomickou nejistotu poskytovatelů a otevírá prostor pro nepřiměřeně nízkou PMU.

Regulační omezení

Návrh VZP ČR nad rámec uvedené zavádí novou regulaci za indikaci péče v odbornosti 902 (fyzioterapie) s limitem 110 procent průměrné úhrady na URČ za tuto péči v referenčním období.
Návrh poskytovatelů zachovává možnost odvolání se proti regulacím v případech, kdy překročení limitu bylo způsobeno poskytnutím nezbytné péče. Návrhy pojišťoven tuto možnost zcela ruší navzdory tomu, že zachování této možnosti je povinností plynoucí z judikatury Ústavního soudu. Výsledkem by tak bylo automatické uplatňování regulací bez možnosti korekce regulační srážky, a to za situace, kdy jsou do systému pouštěny další a další moderní vyšetřovací metody a léky, na které pacienti mají nárok a jejich neposkytnutí má pro poskytovatele krom rezignace na princip lege artis a etiku (což není přípustné) také forenzní rizika.

Závěr:

Výše uvedené skutečnosti shrnují, proč nemohli zástupci poskytovatelů přistoupit ani na jeden z návrhů zdravotních pojišťoven. Oba návrhy jsou hostilní, úhradově restriktivní, neumožňují řádné hrazení péče bez přenášení nákladů na poskytovatele, nerespektují žádnou z priorit poskytovatelů, v některých odbornostech znamenají pokles úhrad až o čtyři procenta, ponechávají amorální malusy snižující dostupnost péče a poškozující zejména seniorní poskytovatele. Nezbývá než napnout všechny síly v rámci jednání s MZČR a vysvětlit ministerstvu, které bude při nedohodě v dohodovacím řízení úhradovou vyhlášku tvořit, že takto úhrady vypadat nemohou. Musíme být ale také připraveni na to, se hlasitě ozvat v případě, kdy se jednání nebudou vyvíjet žádoucím směrem.