Práce ambulantních specialistů a její úhrada v kontextu zahraničních zkušeností

Přednemocniční diagnostika kardiovaskulárních, onkologických a řady dalších chorob u ambulantních specialistů pak umožňuje, aby zcela připravený pacient směřoval do nemocnic k péči, která může být poskytnuta právě jenom tam, na co nejkratší dobu s co nejvyšší mírou efektivity. Follow-up a dispenzarizace pacientů pak umožňuje poskytování expertní péče, která je již mimo možnosti péče primární, ale která nemusí a nemá být poskytována v nemocnicích. To jednak šetří systému prostředky, protože ambulantní péče poskytovaná v zařízeních lůžkové péče je z definice méně efektivní a nákladnější, a dále umožnuje ponechávat kapacity nemocnice pro účel, pro který byly zřízeny. Tím je péče o hospitalizované pacienty.
Jak je v České republice běžné za situace, kdy něco dobře funguje, cyklicky se objevují ataky směřující proti ambulantní specializované péči, s odkazem na její přebujelost, nepotřebnost, špatně strukturovanou síť a tak dále. Fakta jsou ale jasná. Potřebujeme silnou primární péči. Potřebujeme silnou síť páteřních nemocnic s akutními lůžky a řadu zařízení následné péče. A potřebujeme silnou ambulantní specializovanou péči, která bude na svých širokých bedrech podpírat oba prvně zmíněné póly. Ocitáme se přitom v situaci, kdy i řada velkých nemocnic letos zažívá (logicky a pochopitelně) pokles počtu ošetřených ambulantních i hospitalizovaných pacientů, a naopak čekací doby na vyšetření specialisty jsou dlouhé a rostou. Plátci prakticky nepouštějí do systému nové poskytovatele a průměrný věk těch současných je varující. Oblíbený argument, poukazující na údajné zneužívání péče jako důvod pro dlouhé čekací doby na vyšetření, přitom humorně přehlíží to, že roste doba dožití i dostupnost zobrazovacích a dalších vyšetřovacích modalit, díky čemuž raketově roste počet lidí, kteří se kvalifikují právě do péče ambulantních specialistů. Nemocní, jejich choroby ani potřeba jejich léčby nikam nezmizí a kritici zvyšujících se nákladů ve zdravotnictví si musí uvědomit, že moderní péče o stále rostoucí počet pacientů s kumulujícím se množstvím nemocí jsou hnacím motorem zvyšujících se nákladů. Vždy je možné být efektivnější, více šetřit apod., ale nesmyslné utrácení prostředků jistě není hlavním hnacím motorem výdajů ve zdravotnictví. Tím je daleko spíše výše uvedené.
V minulém týdnu jsem pracovně vyjel do Spojených arabských emirátů (SAE). V Abú Dhabí, v nemocnici postavené před deseti lety rodinou vládnoucího šejka, dnes vlastněnou v ČR tolik vzývaným privátním kapitálem, jsem s tamějšími kolegy sdílel naše zkušenosti, jak katetrizačně ošetřovat pacienty s onemocněním tepen. SAE mají asi deset milionů obyvatel, ale devět milionů z nich jsou expati, zahraniční pracovníci, kteří většinou ve věku 60 let zemi opouštějí. Na standardní věkové struktuře obyvatel (a standardní struktuře nemocných) se tak podílí jen asi jeden milion „domácích“, tedy občanů SAE, což zcela definuje choroby, kterými lidé trpí. Většina mladých expatů zkrátka stoná jinak než naši senioři. Ještě nedávno státem pojištění občané SAE konzumovali péči v USA a zemích EU, to je dnes ale i pro bohaté Emiráty příliš nákladné, proto budují síť domácích zdravotnických zařízení. Potýkají se přitom s absolutním nedostatkem zdravotnického personálu, který z většiny tvoří zejména expati. Ve velké nemocnici se často vyskytují zdravotníci z několika desítek různých zemí, což přináší řadu výzev. Jednou z největších je kompatibilita kompetencí, kdy například cévní chirurgové z pěti různých zemí mají často zcela odlišné kompetence. Zároveň se segmenty péče často v nemocnici objevují s příjezdem ze zahraničí najatého týmu a ze dne na den končí ukončením kontraktu s tím, že následující den daný segment péče v daném zařízení prostě přestává existovat. V Česku zakořeněná představa, že když odejde ještě tento konkrétní kolega, tak se zhroutí celé oddělení a je úplný konec, která se prakticky nikdy nenaplní, dostává v kontextu reality Eirátů úplně jiný, až humorný nádech. Je zkrátka v DNA českého systému, že pěstuje neustálé předávání kompetencí a jejich kontinuitu tak, aby nikdy nezanikly. A to je jedním z úhelných kamenů rezilience českého zdravotnictví, mnoha nepřízním osudu navzdory. Je proto absolutně klíčové investovat prostředky primárně do zdravotníků, jednotlivců i týmů, velmi důležité prostory i přístroje musí být vždy „až“ na druhém místě.
Výše uvedené však nebylo největším steskem kolegů z cévní divize navštívené nemocnice ani jiných zdravotníků, se kterými jsem hovořil. Jejich největším problémem byla absolutní potíž s přísunem pacientů v takovém stadiu cévních a nádorových onemocnění, které bylo ještě řešitelné s nadějí na dobrý výsledek na jedné straně, a to, že se o pacienty neměl kdo postarat po propuštění z nemocnice v mimonemocničním světě, což velmi často vede k tomu, že výsledky operací, intervencí a jiných druhů terapií přicházejí vniveč. Co je společným důvodem pro tento jev? Absentující síť ambulantních lékařů, kteří by zajistili včasnou diagnostiku na vstupu a pokračování péče navazující na hospitalizaci. Míra inefektivity, daná nekonečným kruhem hospitalizací, kterou toto přináší, by všechny české militantní kritiky efektivity našeho zdravotnictví ohromila.
Den po návratu z Abú Dhabí jsem měl tu čest organizovat XII. ročník konference Budějovice kazuistické, kterou jsem ještě jako začínající lékař založil. K úvodní přednášce jsme vyzvali kolegu, plastického a rekonstrukčního chirurga dr. Tomáš Votrubu, který v rámci misí MEDEVAC jezdí do Lvova operovat pacienty, kteří utrpěli často devastující poranění při odstřelování v rámci probíhající války. Jedním z problémů, se kterými se pacienti po náročných rekonstrukčních výkonech potýkají, je neexistující či špatně dostupná navazující ambulantní péče, která by jim pomohla proměnit náročné zákroky v maximální benefit pro jejich zdraví. Opět tak nastává situace, kdy výstup z velmi obtížně poskytnuté superspecializované péče není maximální, a jeho limitem je nedostatek ambulantních specialistů.
Dvě úplně jiné země, jiné reality, jiné prostředky, mír a válka, spousta peněz na straně jedné a permanentní nedostatek na straně druhé. Přesto jeden zásadní společný jev: absentující funkční ambulantní sféra, na kterou se nedostává, byť z rozdílných důvodů.
Poskytování ambulantní specializované péče se může jevit jako každé jiné podnikání, ale ve skutečnosti tomu tak není. Ambulantní specialisté (většina z nich jsou praxe jeden lékař a jedna sestra) jsou skutečnými podnikateli jen, co se týče nákladů. Platí tržní nájmy, ceny za energie, čelí masivní inflaci personálních nákladů, zvyšující se byrokracii. Jejich příjmová složka je ale na rozdíl od jiných podnikatelů striktně regulována úhradovou vyhláškou, vydělat více prostředků lze jen zvyšováním počtu ošetřených pacientů, nelze toho dosáhnout kvalitou apod., tento mechanismus je u většiny z nich zastropován přes PURO. Eventuální pokusy o navýšení příjmů přímou platbou od pacientů jsou v Česku nepopulární a nově jsou i v zákoně zatíženy rizikem velkých sankcí.
Úhradová vyhláška má s respektem k judikatuře Ústavního soudu výše uvedené zohledňovat a tvořit takové prostředí úhrad, které dává prostor k platbě, jež racionálně hradí poskytnuté zdravotní služby a vytváří prostor pro přiměřený zisk, který umožnuje poskytovatelům hradit výdaje typu obnovy přístrojů, koupě dalších prostor apod.
Poslední tři restriktivní vyhlášky (včetně té letošní) toto neumožňovaly, při raketové inflaci a plošně snížené, a navíc diferencované hodnotě bodu mezi odbornostmi vedly k reálnému poklesu příjmů ambulantních poskytovatelů, nově zaváděné atributy vyhlášky jako malusy dále zvyšovaly hostilitu prostředí úhrad navzdory tomu, že ambulantních specialistů je nám třeba a že řada subsegmentů vysloveně spoléhá na seniorní poskytovatele, jejichž trpělivost s hostilním systémem úhrad není bezbřehá. Riskujeme tím jejich exit ze systému, který by péči v ČR ochromil.
Jak jsme vás informovali v předchozích číslech časopisu Tempus medicorum, letošní dohodovací řízení nevedlo k dohodě, protože návrhy pojišťoven byly vůči poskytovatelům ještě hostilnější než v minulosti, úhradově byly nesmírně restriktivní.
S optimismem jsem proto přijal návrh úhradové vyhlášky pro segment AS, který připouští určitou míru optimismu, i když je třeba samozřejmě vyčkat finální podoby vyhlášky, která bude zveřejněna do konce října.
Jednotlivé atributy návrhu vyhlášky z pera MZČR detailněji rozebírá jiný text v tomto vydání, klíčové ale je, že v tomto návrhu dochází v souladu s návrhy ČLK-o.s., které jsme při jednání s MZČR předkládali, ke sjednocení hodnoty bodu pro všechny odbornosti regulované přes PURO na 0,98, zachování minimální hodnoty bodu pro stanovení hodnoty PURO, zmírnění malusů v systému bonifikací, zachování možnosti vyvinit se z regulací, kterou pojišťovny ve svém návrhu rušily, a další.
Jistě nelze považovat návrh vyhlášky z pera MZČR za takový, který by zohlednil a naplnil všechny potřeby delší dobu restriktivně hrazeného segmentu, a v tomto ohledu jsme za ČLK uplatnili připomínky. Jedná se ale o pozitivní signál, a promění-li se v realitu, tak i ekonomická situace AS dojde alespoň určité nápravy. A to je zcela zásadní, protože jen u ekonomicky zdravých poskytovatelů lze poskytovat kvalitní, spolehlivou a dlouhodobě udržitelnou zdravotní péči pro naše pacienty.

Tak si držme palce.