Od vředu po nejasné krvácení: jak dnes postupovat u krvácení do gastrointestinálního traktu?

Jako první vystoupil prof. MUDr. Radan Keil, Ph.D., který ve své přednášce otevřel celou problematiku krvácení do gastrointestinálního traktu a zdůraznil, že jde o stále častější a zároveň velmi závažný klinický stav. „Pacienti, kteří krvácejí do zažívacího traktu, jsou velice širokou skupinou,“ uvedl v úvodu a připomněl, že typickými projevy jsou hemateméza, tedy zvracení krve, nebo meléna, černá stolice.
Podle něj počet těchto pacientů dlouhodobě roste, což souvisí především se stárnutím populace. „Těch pacientů je čím dál tím více z toho důvodu, že naše populace stárne, tím se stávají naši pacienti jednak starší, jednak křehčí,“ vysvětlil. S vyšším věkem zároveň přibývá komorbidit i medikace, zejména užívání nesteroidních antiflogistik a antikoagulancií, které riziko krvácení dále zvyšují.
Jak ale zaznělo i v další části konference, nárůst se netýká pouze seniorů, ale i mladších pacientů. Navzdory pokroku v léčbě se však nedaří snížit úmrtnost. „Mortalita stále kolísá mezi sedmi a deseti  procenty,“ uvedl Keil s tím, že tento trend potvrzují i zahraniční data. Paradoxně tak dochází ke zlepšení úspěšnosti endoskopické léčby, ale bez zásadního dopadu na přežití pacientů, právě kvůli jejich vyššímu věku a křehkosti.
Zásadní roli podle profesora Keila hraje včasná identifikace pacienta a rychlé zahájení diagnostiky. „Vyšetření musí identifikovat nejdříve pacienta mezi ostatními nemocnými,“ zdůraznil. Anamnéza i fyzikální vyšetření musí být zkráceny a zaměřeny pouze na klíčové informace – například na rozsah krevní ztráty, předchozí epizody krvácení, jaterní onemocnění nebo užívanou medikaci.
Spektrum klinických projevů je široké – od epigastrické bolesti přes slabost a synkopu až po život ohrožující stavy. Důležitým vodítkem jsou základní vitální funkce. „Rozhodující jsou hodnoty tlaku a pulzu,“ uvedl s tím, že prvním příznakem krevní ztráty bývá tachykardie a kolapsové stavy.

Zásadní slabina: přednemocniční péče

Za největší slabinu současného systému označil profesor Keil přednemocniční fázi. „Zatímco  vlastní endoskopický zákrok je veden ke stále vyšší efektivitě, příprava pacienta je většinou zcela opomíjena,“ upozornil.
Klíčová je především adekvátní objemová resuscitace. Jak zaznělo, v praxi bývá tato fáze často podceňována: „Pacienti většinou přijíždějí a vykape se jim třeba 100 nebo 200 ml infuzního roztoku,“ popsal realitu z praxe. Takový objem ale u významnější krevní ztráty zdaleka nestačí. Doporučený postup přitom vychází z pravidla „tři ku jedné“, tedy na jeden litr ztracené krve podat přibližně tři litry infuzních roztoků.
Problémem je i to, že pacienti s krvácením často nepůsobí dramaticky. „Tito pacienti jsou spíše pasivní a lehce utlumení,“ dodal, „což může vést k podcenění jejich stavu.“
Čím se ale můžeme chlubit, je mimořádně rychlá dostupnost akutní endoskopické péče. Na rozdíl od některých zahraničních doporučení, která připouštějí endoskopii až do 24 hodin, česká praxe preferuje dle profesora výrazně rychlejší postup. „Na našem pracovišti ve Fakultní nemocnici Motol a na velké části pracovišť v České republice vyšetřujeme pacienta do jedné až dvou hodin denně,“ uvedl.
Urgentní endoskopie by měla následovat co nejdříve po stabilizaci pacienta. Data z FN v Motole ukazují rozsah péče a od roku 1993 do roku 2025 zde bylo akutně vyšetřeno 28 761 pacientů s krvácením do GIT.

Etiologie krvácení: nejčastěji vřed, ale spektrum je široké

MUDr. Monika Neščáková se následně ve své prezentaci zaměřila na ukázky konkrétních příčin krvácení do horního i dolního GIT. Připomněla, že jde o život ohrožující stav vyžadující rychlou intervenci a zároveň o nejčastější důvod hospitalizace v gastroenterologii. Incidence se pohybuje kolem 100 případů na 100 000 obyvatel.
Krvácení z horní části tvoří asi 80 procent případů, z dolní části přibližně 15 procent. Jak zaznělo v přednášce, vředová choroba gastroduodenální je nejčastější příčina toho krvácení do zažívacího traktu. Hodnocení závažnosti se přitom řídí Forrestovou klasifikací.
Druhou nejčastější příčinou je hemoragická gastropatie. Mezi další časté etiologie patří refluxní ezofagitida, Mallory-Weissův syndrom a variceální krvácení, kde mortalita od ostatních dosahuje až 15 až 20 procent. Z dat FN Motol vyplývá, že za rok 2025 bylo provedeno 683 urgentních gastroskopií.
Lékařka Neščáková zdůraznila nutnost důsledné realizace biopsie každé žaludeční léze až do jejího kompletního zhojení pro možnost malignity.

Graf 1: Etiologie krvácení z horní části GIT (zdroj: FN Motol, 2025)

Dolní GIT: divertikly, nádory i komplikace výkonů

Krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu se nejčastěji projevuje enteroragií, tedy odchodem čerstvé krve ve stolici. Charakter krvácení přitom může napovědět lokalizaci zdroje – tmavší krev či koagula spíše ukazují na proximálnější úsek střeva, zatímco jasně červená krev bývá typická pro distální části. Přednášející zároveň upozornila na v praxi často  zaměňovanou diagnózu divertikulózy a divertikulitidy, ač je jejich význam značně rozlišný.
Celosvětově mezi nejčastější příčiny patří krvácení z divertiklů, při ischemické kolitidě a hemoroidální krvácení.
Zkušenost z FN Motol ukazuje podobný trend, ale s určitými specifiky.
Za poslední rok zde lékaři provedli 84 urgentních koloskopií pro enteroragii, přičemž kromě prvenství divertikulárního krvácení hrály významnou roli také komplikace po endoskopických  polypektomiích, které se ve FN Motol provádějí na denní bázi. Dále pak ischemická kolitida a komplikace nespecifických střevních zánětů.
Třetí nejčastější etiologií krvácení bylo krvácení z tumorózních hmot kolorektálního karcinomu, jehož incidence právě v ČR neustále roste a přesouvá se do nižších věkových skupin, na což nedávno reagovala i Česká gastroenterologická společnost, která ve spolupráci s MZČR posunula věkový limit pro screening kolorektálního karcinomu na 45 let věku.

Graf 2: Etiologie krvácení z dolní části GIT (zdroj: FN Motol, 2025)

Krvácení nejasného původu: „viník“ často v tenkém střevě

Třetí přednáška MUDr. Jana Šťovíčka, Ph.D., se věnovala situacím, kdy zdroj krvácení není na první pohled zřejmý. Připomněl, že tradiční dělení na horní a dolní část gastrointestinálního traktu již dnes nestačí. Rozvoj kapslové a hluboké enteroskopie vedl k tomu, že tenké střevo začalo být vnímáno jako samostatná diagnostická oblast.
Právě tenké střevo bývá zdrojem jen menší části krvácení do GIT, přibližně kolem pěti procent případů, diagnosticky však patří k nejnáročnějším lokalizacím. Etiologie se navíc výrazně liší podle věku pacientů. U mladších nemocných častěji připadají v úvahu Meckelův divertikl, zánětlivé či ulcerózní léze včetně idiopatických střevních zánětů. U starších pacientů naopak dominují především vaskulární léze, zejména angiektázie, dále lékové postižení po nesteroidních antiflogisticích a nádory.

Kapslová enteroskopie jako metoda první volby

Základní vyšetřovací metodou při podezření na krvácení z tenkého střeva je kapslová enteroskopie. „Její diagnostická výtěžnost se obvykle pohybuje kolem 50 až 60 procent, při časném provedení u manifestního krvácení však může být výrazně vyšší. Výsledek vyšetření přitom často zásadně ovlivní další diagnostický i terapeutický postup,“ upřesnil MUDr. Šťovíček.
Zásadní roli hraje čas. Podle současných doporučení by měla být kapslová enteroskopie u zjevného krvácení provedena co nejdříve, ideálně do 48 hodin od epizody krvácení, protože s odstupem její diagnostická výtěžnost klesá. V běžné praxi se však vyšetření často provádí později, což snižuje šanci na odhalení zdroje. Na kapslovou enteroskopii pak při pozitivním nálezu navazuje cílená device-assisted enteroscopy, optimálně během dalších 48 až 72 hodin; ta umožňuje nejen potvrzení nálezu, ale i endoskopickou léčbu.
Limitací kapslového vyšetření je přesná lokalizace nálezu v tenkém střevě, protože orientace vychází převážně z tranzitního času kapsle. Hlavní praktickou kontraindikací kapslového vyšetření je suspektní stenóza tenkého střeva a s ní spojené riziko retence kapsle, typicky například u Crohnovy nemoci, NSAID enteropatie nebo nádorového postižení. V těchto situacích je nutné volit postup individuálně a často využít i další zobrazovací metody.

Fotografie: Ukázky enteroskopických kapslí včetně jejich kamerového vidění (zdroj: FN Motol)

Ne vždy je zdroj tam, kde ho čekáme

Zajímavé je, že ani po negativní gastroskopii a koloskopii nemusí být zdroj krvácení vždy skutečně v tenkém střevě. U části pacientů je nakonec nalezen přehlédnutý zdroj v dosahu standardních endoskopických metod. Opakování gastroskopie nebo koloskopie proto může být vhodné selektivně, zejména pokud původní vyšetření nebylo optimálně přehledné nebo pokud klinický obraz dále budí podezření na lézi v horní či dolní části trávicího traktu. ESGE však rutinní second-look endoskopii před kapslí nedoporučuje.
Doporučený postup podle evropských guidelines je relativně přehledný: u hemodynamicky stabilního pacienta kapslová enteroskopie co nejdříve, ideálně do 48 hodin; při pozitivním nálezu rychlá navazující enteroskopie; při masivním a pokračujícím krvácení CT angiografie a podle nálezu intervenční léčba.
Významným klinickým problémem zůstává recidiva krvácení. Riziko opakování závisí na typu léze, komorbiditách i úspěšnosti cílené léčby. Nejvyšší bývá zejména u vaskulárních lézí a u pacientů, u nichž se nepodařilo zdroj jednoznačně identifikovat nebo adekvátně ošetřit. Proto je vedle samotné diagnostiky důležité i správné stratifikování rizika a pečlivé sledování nemocných v dalším průběhu.

Jak krvácení zastavit: kombinace metod a zkušeností

Závěrečnou přednášku věnovanou samotné léčbě přednesl MUDr. Jiří Drábek, Ph.D., který se zaměřil na praktické možnosti endoskopické hemostázy. Hned v úvodu připomněl závažnost situace: „Je to velmi závažný stav, který by se neměl podceňovat a měl by se vždy řešit s plným nasazením všemi dostupnými prostředky.“ Základem zůstává urgentní endoskopie – ideálně do jedné až dvou hodin, která podle dat významně snižuje mortalitu, potřebu chirurgických výkonů i délku hospitalizace.
Samotná volba metody závisí na zdroji krvácení. U nevariceálního krvácení se postupuje kombinací technik – typicky injekční aplikace adrenalinu, mechanických klipů a termokoagulace. „Vždy se snažíme kombinovat metody,“ zdůraznil Drábek. K dispozici jsou i moderní topické látky, například hemospray, které fungují jako „záchranná“ varianta tam, kde jiné postupy selhávají.
Specifickou kapitolou je variceální krvácení, kde je dnes metodou první volby ligace. „Principem je nasátí varixu… a jeho podvaz pryžovým kroužkem,“ popsal. Tato metoda má podle něj méně komplikací než dříve používaná skleroterapie, i když její provedení v akutní situaci není vždy jednoduché. „Představte si, že najdete krvácející varix a teď máte volbu vytáhnout injektor, nebo vyndat endoskop, připravit ligační zařízení a znovu hledat varix ještě za horších podmínek.“
MUDr. Drábek zároveň přiblížil jednotlivé techniky od injekčních metod přes termokoagulaci až po mechanické klipy, které dnes patří k základní výbavě. U nádorového krvácení je situace nejsložitější: „Tam používáme cokoliv, co funguje, protože krvácení z tumorů bývá velmi špatně ovlivnitelné.“ Významnou roli hraje i zkušenost endoskopisty a schopnost rychle reagovat v nepřehledném terénu.
Důležitá je také následná péče. Po zástavě krvácení následuje farmakoterapie (např. inhibitory protonové pumpy či somatostatin), případně kontrolní endoskopie u rizikových stavů a prevence recidivy. Pokud se krvácení nedaří zvládnout endoskopicky, nastupují další metody – angiografie nebo chirurgický zákrok. „Urgentní endoskopie je jenom součástí komplexní péče, která musí být dobře organizovaná a časově koordinovaná, aby pacient dostal co nejrychleji adekvátní léčbu,“ uzavřel celou přednášku MUDr. Drábek a přidal vystihující krátký film.

Celý videozáznam z konference včetně všech prezentací řečníků naleznete na webu ČLK: