Obezita v dětském věku

Epidemiologie

Obezitou trpí miliony lidí v Evropě a více než jedna miliarda celosvětově. Evropská regionální zpráva o obezitě WHO (World Health Organization – Světová zdravotnická organizace) (2022) uvádí, že míra nadváhy a obezity dosáhla v celém regionu epidemických rozměrů; téměř 60 procent dospělých Evropanů a jedno ze tří dětí má nadváhu nebo obezitu. Prevalence obezity u dospělých vzrostla mezi lety 1975 a 2016 o 138 procent, přičemž mezi lety 2006 a 2016 vzrostla o 21 procent.

Prevalence dětské obezity

Prevalence dětské obezity se celosvětově zvýšila za posledních několik desetiletí. V období od roku 1975 do roku 2016 se prevalence obezity u dětí a dospívajících ve věku 5–19 let zvýšila z 0,7 procenta na 5,6 procenta u dívek a z 0,9 procenta na 7,8 procenta u chlapců. Z epidemiologického přehledu z roku 2022 se ukazuje, že před pandemií covidu-19 prevalence obezity u dětí a dospívajících v mnoha zemích s vysokými příjmy stagnovala. Z dat také vyplývá, že se zvýšil podíl dětí se závažnou formou obezity, což je alarmující údaj, který může změnit nejen počty dospělých pacientů s obezitou, ale i zvýšit výskyt závažných komplikací v dospělosti. U dětské obezity jsou zachyceny socioekonomické rozdíly prevalence v rámci zemí. V zemích s nižšími až středními příjmy jsou ve větším riziku nadváhy a obezity děti z vyšších socioekonomických vrstev, ve srovnání s dětmi z rodin s nižším socioekonomickým postavením, zatímco v zemích s vysokými příjmy jsou to děti žijící v socioekonomickém znevýhodnění. Rozdíly jsou také zachyceny u dětí v různých věkových skupinách, kdy se u dětí ve věku nad sedm let navyšuje riziko nárůstu nadváhy a obezity právě v zemích s nižšími až středními příjmy.  
Poslední studie zaměřená na výskyt dětské nadváhy a obezity v České republice proběhla v roce 2021 a měla za úkol zjistit současná antropologická data českých dětí. Důležité bylo i posoudit vliv změny životního stylu našich dětí během lockdownu v letech 2020/2021. Jednalo se o prospektivní sběr antropologických dat v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD), získaných při všech pravidelných preventivních vyšetřeních od pěti let včetně. Dle jednotné metodiky byla zjištěna tělesná výška, hmotnost, obvod pasu, břicha, boků a hodnota krevního tlaku. Součástí dotazníku byla i antropologická data z předcházejících třech preventivních vyšetření k posouzení vývoje individuálních antropologických dat za předcházejících šest let. Byla získána data od celkem 4386 dětí ve věku 5–17 let. Při hodnocení hmotnosti u dětí se vycházelo z percentilových grafů BMI (body mass index – index tělesné hmotnosti) platných pro ČR. Děti byly zařazeny do pěti kategorií: děti s nízkou hmotností (výsledky pod 10. percentilem), s normální hmotností (10–90. percentil), děti s nadváhou (90–97. percentil), obézní (97–99. percentil) a těžce obézní (nad 99. percentilem). V celém souboru bylo 8,1 procenta dětí s nízkou hmotností (7,6 procenta u chlapců a 8,6 procenta u dívek) pod 10. percentilem, normální hmotnost mělo 65,4 procenta  dětí, nadváhu 9,6 procenta (8,9 u chlapců a 10,2 procenta dívek). Obézních dětí bylo 16,4 procenta (18,2 u chlapců a 14,6 procenta u dívek). Závažnou formu (nad 99. percentilem) obezity mělo v průměru 54 procent obézních dětí (obr.1).
Uvedená data ukazují výrazný nárůst dětské obezity ve všech sledovaných skupinách ve srovnání s vývojem nadváhy a obezity u dětí v ČR v minulých letech. Antropologická data českých dětí byla pravidelně sledována od padesátých let minulého století prostřednictvím Celostátních antropologických výzkumů (CAV) organizovaných Státním zdravotním úřadem (SZÚ). Poslední z nich proběhl v roce 2001. Další data ukazují postupný nárůst počtu obézních dětí do roku 2011, po kterém následuje určité plateau, kdy množství obézních dětí bylo delší dobu přibližně stejné. Zásadní nárůst počtu obézních dětí nastal v posledním období od roku 2016 (obr. 2).
Získaná data také umožnila porovnání parametrů u stejných dětí v dvouletých intervalech v období 2015–2021. Protipandemická omezení měla největší vliv na přírůstek hmotnosti chlapců i dívek ve věku kolem 12 let. V období mezi preventivními prohlídkami v roce 2019 a v roce 2021 byl zjištěn významný nárůst BMI u dětí ve věku 7, 9, 11 a 13 let u obou pohlaví. Zvláště alarmující byla procenta (těžce) obézních chlapců (BMI nad 99. percentilem) ve věku 11 a 13 let (obr. 3, 4).

Komplikace

Nárůst počtu dětí s nadváhou a obezitou s sebou nese také zvýšený výskyt komplikací s ní spojených. Některé komplikace, které se vyskytovaly až v dospělosti, se nyní objevují u dětí a dospívajících. Tato skutečnost vyvolává obavy o zdravotní stav dětí, u kterých se závažná forma obezity rozvine v raném věku, a dokonce vyvolala otázku, zda epidemie obezity nemůže zkrátit délku života současné generace dětí.

Mezi komplikace obezity patří:

• Metabolický syndrom. Jde o soubor rizikových faktorů specifických pro kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze, glukózová intolerance, dyslipidémie a abdominální obezita, které se běžně vyskytují u obézních dětí nebo dospívajících. Inzulinová rezistence, hyperinzulinémie a oxidační stres jsou základními faktory přispívajícími k metabolickému syndromu.
• Dyslipidémie. Je častou, ale přehlíženou komplikací dětské obezity. Dyslipidémie je hlavním rizikovým faktorem pro morbiditu a mortalitu kardiovaskulárních onemocnění a souvisí s inzulinovou rezistencí a dalšími složkami metabolického syndromu. Je spojena se zvýšenou tloušťkou karotidové intimy media a zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulárních komplikací. Důležitost primární prevence dyslipidémie prokázala prospektivní „Cardiovascular Risk in Young Finns Study“, která zjistila, že dětská dyslipidémie, nezávisle na stavu obezity, je rizikovým faktorem pro tvorbu aterosklerotického karotického plaku a koreluje s jeho velikostí u dospělých, i když byla dyslipidémie vyřešena v dospělosti.
• Porucha glukózové tolerance. Dětská obezita čtyřnásobně zvyšuje riziko rozvoje glukózové intolerance a non-inzulin-dependentního diabetes mellitus (NIDDM nebo diabetes mellitus 2. typu). Více než 85 procent dětí s NIDDM má při diagnóze nadváhu nebo obezitu.
• Hypertenze. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem dětské hypertenze je obezita, kdy až 25 procent dětí s obezitou může mít hypertenzi. Adipocyt je také aktivní endokrinologickou buňkou, kdy jím produkované prozánětlivé adipokiny (leptin, resistin a interleukin-6) vedou ke zvýšení aktivity sympatického nervového systému, což přednostně ovlivňuje renální cévní řečiště. Dalším rizikem je hyperinzulinémie, která způsobuje hypertenzi prostřednictvím sekundárních mechanismů, jako je zvýšená retence sodíku ledvinami, zvýšení intracelulárního volného vápníku a zvýšení aktivity sympatického nervového systému.
• Nealkoholová tuková choroba jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease). Je hlavní příčinou chronického onemocnění jater u dětí a je silně spojena s dětskou obezitou, inzulinovou rezistencí a dyslipidémií. Spektrum NAFLD sahá od prosté steatózy po nealkoholickou steatohepatitidu (NASH non-alcoholic steatohepatitis), cirhózu a jaterní selhání. Odhaduje se, že cirhóza související s NASH bude v blízké budoucnosti nejčastější příčinou transplantace jater u dospělých.
• Cholelitiáza. Prevalence cholelitiázy je vysoká u adolescentů s obezitou, s převahou u dívek. Zvýšená syntéza cholesterolu a saturace žluče cholesterolem přispívají k cholelitiáze u adolescentů s obezitou. Cholelitiáza se vyskytuje ještě častěji při redukci hmotnosti.
• Astma bronchiale. Děti s nadváhou a obezitou mají vyšší prevalenci astmatu. Spojení mezi astmatem a obezitou je zprostředkováno zvýšeným zánětlivým a oxidačním stresem, restrikcí hrudníku se zúžením dýchacích cest a komorbiditami souvisejícími s obezitou, jako je syndrom obstrukční spánkové apnoe (SAS – sleep apnea syndrome) a gastroezofageální refluxní choroba.
• Syndrom spánkové apnoe (SAS). Je významně častější u dětí s obezitou než u dětí s normální hmotností. SAS může přispívat ke špatným kognitivním výsledkům; u adolescentů s těžkou obezitou byla fragmentace spánku související s SAS spojena s horším výkonem ve standardizovaných kognitivních testech, včetně slovní zásoby a psychomotorických schopností.
• Ortopedické komplikace. Zlomeniny, muskuloskeletální diskomfort a jiné patologické stavy dolních končetin, jako je Blountova choroba a sklouznutí epifýzy hlavice femuru, jsou častější u dětí s obezitou než u dětí a dospívajících s běžnou hmotností.
• Syndrom polycystických ovarií (PCOS – polycystic ovaries syndrome). Komplexní metabolická porucha charakterizovaná nadbytkem androgenů a ovulační dysfunkcí. Mezi adolescenty s PCOS má 40–70 procent nadváhu nebo obezitu. Klinické příznaky související s hyperandrogenismem zahrnují akné, hirsutismus, alopecii mužského typu a reprodukční dysfunkci, včetně oligoamenorey a subfertility.
• Váhové stigma, deprese a kvalita života. Negativní zkušenost se stigmatem souvisejícím s obezitou je mezi dětmi běžná a může přispívat k psychosociálnímu poškození, dalšímu nárůstu hmotnosti a snížené kvalitě života. Ve školním prostředí je šikana o 51 procent častější u dětí s obezitou než u dětí s normální hmotností. Kvalita života u mladých lidí s obezitou může být snížená nejen v důsledku samotné obezity, ale i v důsledku komorbidit, jako je NIDDM, PCOS nebo SAS.
• Poruchy příjmu potravy. Děti s obezitou mají vysokou prevalenci poruch stravování, což zvyšuje riziko rozvoje poruch příjmu potravy. Většina adolescentů s restriktivními poruchami příjmu potravy uvádí v minulosti obezitu. Záchvatovité přejídání zvyšuje riziko obezity a NIDDM.
• Studijní výsledky. Děti s obezitou a komorbiditami, jako je NIDDM, astma nebo spánková apnoe, mají častější školní absence, což negativně ovlivňuje jejich studijní výsledky. 

Terapie

V současné době jsou dostupné tři možnosti léčby pro děti a dospívající s obezitou: intervence v oblasti životního stylu, farmakoterapie a bariatrická chirurgie.
Úprava životního stylu je prvním nezbytným krokem při léčbě dětské obezity, zvláště pro dobrý efekt na úpravu rizikových faktorů a komorbidit s ní spojené. I když, jak studie dokládají, často selhává a nedaří se dosáhnout klinicky smysluplné a udržitelné redukce tělesné hmotnosti. Druhým krokem je farmakologická terapie jako součást úpravy životního stylu. V posledních letech byly schváleny nové léky pro terapii obezity u dospívajících a byla potvrzena nejen jejich účinnost, ale i bezpečnost. Třetím stupněm léčby je bariatrická chirurgie u dospívajících s těžkou formou obezity či výskytu závažných komorbidit, opět jako součást změny životního stylu. Obezita není homogenní onemocnění, ale spíše multifaktoriální stav, který má více determinant, které variabilně reagují na zvolenou terapii. Proto se každý způsob léčby používaný u dětí a dospívajících vyznačuje značnou heterogenitou v odpovědi na zvolenou terapii. S ohledem na nárůst závažných forem obezity se dá přepokládat, že se farmakologická i bariatrická terapie stane běžnou součástí terapie dětské obezity. 

Intervence v oblasti životního stylu

Multidisciplinární intervenční programy změny životního stylu, které se zaměřují na zdravou výživu, přiměřenou fyzickou aktivitu a změnu chování, jsou první a nejčastěji aplikovanou metodou léčby obezity v dětském věku. Zejména intervence v oblasti životního stylu je dle výsledků studií účinná při snižování hmotnosti u mladších dětí s obezitou, ale u dospívajících s těžkou formou obezity nebyl zjištěn výraznější efekt intervence. Danielsson a kol. uvedli, že BMI z-skóre bylo sníženo nejméně o 0,5 jednotky během tříleté intervence u 58 procent dětí ve věku 6–9 let s těžkou obezitou, ale pouze u dvou procent dospívajících (14–16 let). Výsledky ukazují důležitost zahájení léčby těžké obezity již v raném věku. Možnými příčinami nízké odezvy adolescentů je pokles vlivu rodičů během dospívání a snížená adherence k těmto intervencím s přibývajícím věkem. Důkazy, že intervence v oblasti životního stylu je účinná při léčbě komorbidit, které často doprovázejí dětskou těžkou obezitu, jsou pádným důvodem pro její použití jako prvního kroku v léčebném programu, i když je u dětí s těžkou obezitou obtížné dosáhnout klinicky významného snížení hmotnosti. Vyvážená strava je důležitým cílem léčby při redukci tělesné hmotnosti, kdy tato změna má mírný, ale trvalý vliv na snížení celkového energetického příjmu. Zejména omezení slazených a energicky bohatých potravin a nápojů, nevynechávání snídaní a frekvence pěti porcí denně je spojena s nižším rizikem rozvoje obezity u dětí a dospívajících. Další účinnou možností při redukci tělesné hmotnosti je koncept všímavého jedení (mindful eating), který je efektivnější ve srovnání se standardním nutričním poradenstvím, a to nejen při vnímání jídla jako odměny, ale i při prevenci vzniku dětské obezity.   

Fyzická aktivita u dětí s obezitou

Děti a dospívající s obezitou mají nižší koordinaci, rovnováhu, rychlost, obratnost, jemnou i hrubou motoriku ve srovnání s jejich vrstevníky bez obezity. Tato skutečnost často dětem brání dosažení doporučených cílů fyzické aktivity a špatné motorické dovednosti vystavují děti s obezitou šikaně a přispívají k nízkému sebevědomí i kvalitě života. Proto je pro děti s obezitou zapotřebí individuálně sestavená intervence v oblasti fyzické aktivity, jež bude jiná u dětí v předškolním věku (3–6 let), kteří by měli nezávisle na BMI strávit alespoň 120 minut různými druhy pohybových aktivit v jakékoliv intenzitě, z nichž alespoň 60 minut by měla být středně intenzivní pohybová aktivita, rozložená do celého dne, převážně realizovaná pomocí vhodných her.  U starších dětí by měla být pohybová aktivita rozložena tak, aby se zlepšily obě složky fyzické zdatnosti (aerobní a svalová) s respektem k jejich koordinačním schopnostem. Děti a dospívající (7–17 let) by měly mít alespoň 60 minut denně středně intenzivní pohybové aktivity zahrnující různé aerobní aktivity založené na hrubé motorice (chůze, jízda na kole, plavání); aktivity, které podporují flexibilitu a svalovou sílu, by měly mít alespoň tři dny v týdnu. Stejně jako u malých dětí by navrhované aktivity měly podporovat radost z pohybu. Strukturované cvičební programy založené na aerobním a/nebo odporovém tréninku lze provádět se střední intenzitou, s postupným zvyšováním frekvence, intenzity a doby trvání s ohledem na motorické schopnosti děti s obezitou. Silová svalová cvičení jsou u dětí před pubertou doporučována pouze s vlastní vahou.

Medikamentózní léčba obezity v dětském věku

Terapie farmaky by měla být vždy součástí změny životního stylu u dětí s obezitou, které splňují parametry BMI a jsou u nich přítomny komorbidity. Je to BMI ≥ 30 nebo u jedinců s BMI 27–30, pokud vykazují jedno nebo více kardiometabolických rizik, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie či hypertenze. V současné době je indikována pro děti od deseti let s obezitou a prokázanou inzulinorezistencí terapie metforminem, biguanidem s antihyperglykemickými účinky, který snižuje bazální i postprandiální hladinu glukózy v krevní plazmě (primárně určený pro léčbu diabetu mellitu 2. typu a inzulinorezistence). Užívání metforminu ve spojení se zdravým životním stylem vede k poklesu BMI i metabolických rizikových faktorů. Dalším preparátem je liraglutid, analog lidského glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) vyrobený rekombinantní DNA technologií. GLP-1 je přirozeně se vyskytující hormon, který se po jídle uvolňuje zejména v duodenu. Váže se na receptor pro GLP-1 (GLP-1R) a aktivuje jej. GLP-1 je fyziologický regulátor chuti k jídlu a příjmu potravy, ale přesný mechanismus účinku není zcela jasný. Liraglutid snižuje tělesnou hmotnost především prostřednictvím ztráty tukové hmoty s relativní redukcí viscerálního tuku, která je větší než ztráta podkožního tuku. Reguluje chuť k jídlu zvýšením pocitu plnosti a sytosti, zatímco snižuje pocit hladu a potenciální konzumaci jídla, čímž dochází ke snížení příjmu potravy. Liraglutid je schválen pro terapii obezity u dospívajících od 12 let, taktéž jako doplněk k dietě a cvičení. U pacientů s vrozeným deficitem leptinu na podkladě patogenní varianty genu pro leptin a u případů vrozených či získaných lipodystrofií je účinný rekombinantní analog lidského leptinu – metreleptin. U monogenních forem obezity, které jsou způsobeny patogenními variantami genů pro leptinový receptor (LEPR), proopiomelanokortin (POMC) nebo proprotein-konvertázu (PCSK1) je k dispozici léčba agonistou melanokortinového receptoru 4. typu setmelanotidem. V blízké budoucnosti se očekává schválení dalšího GLP-1 analoga, semaglutidu, data potvrzují velmi dobrý efekt tirzepatidu, peptidu s 39 aminokyselinami, který současně stimuluje receptor pro GLP-1 a GIP (inkretin produkovaný v proximální části tenkého střeva) a kombinovaných preparátů typu GLP-1 a glukagonu, GLP-1, GIP a glukagonu, analogu GLP-1 s leptinem a dalších.   

Bariatrická terapie obezity v dětském věku

Kritéria pro adolescenty, kteří jsou indikováni pro bariatrickou terapii, zahrnují BMI 35 kg/m2 nebo vyšší s komorbiditami (diabetes mellitus 2. typu, středně závažná nebo závažná spánková apnoe, pseudotumor cerebri nebo závažná steatóza jater) a BMI 40 kg/m2 nebo vyšší s jinými méně závažnými komorbiditami (hypertenze, zvýšený cholesterol, mírná nebo středně závažná spánková apnoe). Na základě evropských doporučení metabolické a bariatrické chirurgie by měli děti a adolescenti, kteří byli indikováni k bariatrické terapii, splnit další kritéria: 95 procent dospělé výšky, kostní zralost, šest měsíců trvající snaha o snížení hmotnosti, ochota ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před i po operaci a ochota se účastnit pooperačního léčebného programu v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí. Bariatrický výkon by měl být indikován multidisciplinárním týmem odborníků (obezitolog, pediatr, psycholog či psychiatr, bariatrický chirurg, nutriční specialista apod.). Bariatrické operace můžeme zhruba rozdělit do tří skupin: restrikční, při nichž se zmenší kapacita žaludku (např. bandáž žaludku, laparoskopická gastroplikace a tubulizace žaludku), malabsorpční, které vyřadí určitou část zažívacího traktu z procesu trávení (např. biliopankreatická diverze) a kombinované, které využívají obou výše uvedených mechanismů, jako je Roux-en-Y gastrický bypass. Nejčastěji používané výkony u dětí a adolescentů jsou laparoskopická tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy), která spočívá v odstranění velké části velkého zakřivení žaludku, a Roux-en-Y gastrický bypass (Roux-en-Y gastric bypass), při kterém se malý žaludeční pouch, oddělený od zbývajícího žaludku, napojí na kličku jejuna o délce 50–100 cm.