Milan Kubek: Lékaři potřebují kratší cestu k atestaci. Chceme návrat ke dvoustupňovému systému

Pane prezidente, ministerstvo zdravotnictví nyní deklaruje ochotu otevřít zákon č. 95/2004 Sb. Jaké konkrétní změny považujete za naprosto nezbytné, aby nešlo jen o další kosmetickou novelu?

Tak především to může být obrovská příležitost ke skutečné reformě specializačního vzdělávání, která musí odpovídat potřebám zdravotnictví. Není to způsob, jak zajišťovat lacinou pracovní sílu pro fakultní nemocnice ministerstva zdravotnictví. V posledních volebních obdobích se všichni ministři bránili otevření zákona s argumentem, že vznikne ještě větší chaos. Je tady určitá historická paměť toho, jak se celý systém tvořil. Tehdy to šlo bohužel metodou, že každá odborná společnost si na ministerstvu vylobbovala svůj vlastní obor. Vznikaly tak bizarní základní specializační obory, jako třeba hyperbarická medicína, do kterých se samozřejmě žádný rozumný absolvent lékařské fakulty nehlásil. A dalo obrovskou práci tento nesmyslně vysoký počet oborů alespoň nějak zredukovat.

Co by tedy podle vás měla reforma specializačního vzdělávání řešit především?

Neměla by to být fiktivní reforma, za jakou považuji například drahý a špatně fungující elektronický systém „Administrátor“ (systém administrace), který žádnou změnu vzdělávání nepřináší. My musíme v první řadě řešit problém zhoršující se dostupnosti lékařské péče, což je kritické u ambulantní specializované péče. Současně se prohlubují rozdíly v dostupnosti lékařské péče v jednotlivých regionech. Občané na venkově tak platí stejné zdravotní pojištění jako lidé ve velkých městech, a přitom je pro ně zdravotní péče mnohem hůře dostupná.
Zadruhé musíme reflektovat stárnutí lékařů. Situaci, kdy v základních oborech, jako je interna nebo chirurgie, pracuje v ambulancích více než polovina lékařů starších 60 let a téměř čtvrtina starších 70 let, nemůžeme označit za nic jiného než demografickou katastrofu.
Zatřetí pak musíme reagovat na feminizaci medicíny, protože absolventy lékařských fakult tvoří ze dvou třetin ženy. A jak muži odcházejí do důchodu, podíl lékařek mezi lékaři se zvyšuje.
Nakonec musíme v systému vzdělávání zohlednit i pohled mladé generace, která klade mnohem větší důraz na rovnováhu mezi prací a osobním životem.

Zmínil jste potřebu snížit počet specializačních oborů a zkrátit vzdělávání na délku požadovanou evropskou legislativou. Kde je dnes podle vás systém nastavený nejproblematičtěji?

Co se týká délky specializačního vzdělávání v jednotlivých oborech, tak my máme 43 specializačních oborů, z nichž 24 má kurikulum delší, než co Evropská unie požaduje. Většinou jsou naše vzdělávací programy delší o půl roku až o rok, ale máme třeba diabetologii a endokrinologii, kde jsou delší o dva roky. A to je už úplný nesmysl. Když uvážíme, kolik máme diabetiků, tak potřebujeme lékaře, kteří se budou o diabetiky kvalifikovaně starat, a rozhodně je poměrně krátkozrakým řešením přehodit tuto péči na praktické lékaře. Máme dokonce i základní obory, které Evropa ani nezná, například dětskou neurologii. Proto je pak náš systém zbytečně dlouhý a složitý.

Jak konkrétně by se podle vás měla specializační příprava zkrátit a co je potřeba změnit už během studia na lékařské fakultě?

Potřebujeme snížit počet specializačních oborů a zkrátit dobu specializační přípravy, zejména povinné stáže na pracovištích vyššího typu, které jsou navíc velmi drahé. Dá se samozřejmě očekávat, že nemocnice, kterým stáže přinášejí peníze, nebudou mít velký zájem na tom, aby se staly nepovinnými nebo se zkracovaly.
Abychom mohli specializační přípravu zkrátit, je potřeba reformovat již také šestý ročník studia na lékařských fakultách. Ten je u nás příliš teoretický. Mělo by v něm být více praktické výuky a ta by měla probíhat i v regionálních zdravotnických zařízeních a nemocnicích. To bude samozřejmě znamenat jednání s ministerstvem školství a možná i otevření dalšího zákona.
Podle průzkumu, který si nechala Česká lékařská komora udělat, totiž většina mediků vůbec nemá představu, jaká medicína se v regionálních nemocnicích dělá. Mají pocit, že když místo do Prahy nastoupí do okresního města, jdou do pralesa. Když si ale už během studia vyzkoušejí, jak medicína v regionální nemocnici vypadá, je větší šance, že tam někteří z nich později půjdou pracovat.

ČLK prosazuje návrat ke dvoustupňovému systému atestací. Jak by měl tento model prakticky fungovat? Proč podle vás současný systém kmene nestačí?

Dvoustupňový systém vzdělávání v minulosti krásně fungoval a neexistoval žádný faktický důvod ho rozbíjet. Úmyslně zdůrazňuji dvoustupňový systém vzdělávání, protože ten stávající kmen, který lékaři na začátku mají, rozhodně svou úrovní a kvalitou neodpovídá tomu, co znamenala první atestace v dobách, kdy jsme dvoustupňový systém měli.

Jak by měla první etapa vzdělávání vypadat?

Základní představa je, aby trvala tři roky, ale zatím to berte jen jako pracovní návrh. Ty tři roky by se měly skládat ze tří částí.
První by byl společný základ pro všechny lékaře. Dřív bylo povinné tzv. kolečko, kdy každý musel absolvovat dva měsíce na interním oddělení, dva měsíce na chirurgii a dva měsíce na urgentní medicíně nebo anesteziologicko-resuscitačním oddělení. To bylo strašně důležité. Je ostudou vzdělávacího systému, když produkuje atestované internisty, kteří v životě nezašili ani dvoucentimetrovou ránu, a naopak atestované chirurgy, již netuší, jak se čte EKG.
Druhá část by měla být společná pro příbuzné obory. Například pro budoucí internisty společně s kardiology, gastroenterology, nefrology, endokrinology… Příbuzné obory by zkrátka měly mít jasně definovanou další společnou část vzdělávání.
Teprve třetí část by byla specifická pro daný obor a měla by co nejvíce probíhat na regionálních pracovištích. Pobyt na vyšších pracovištích bychom měli omezit na to, aby lékaři viděli některé výkony, které by měli umět indikovat, ale stejně je v běžné praxi prakticky dělat nebudou.

Jaké kompetence a možnosti samostatné práce by lékař získal po první atestaci?

Její absolvent by měl právo pracovat samostatně. Nemohl by být vedoucím lékařem, ale mohl by samostatně vykonávat svou práci. To je strašně důležité pro řadu mladých lékařek a lékařů, kteří nechtějí volit mezi kariérou a rodinou. Kteří chtějí zkrátka žít jako normální lidé a nemají ambice dělat nějakou bůhvíjakou kariéru. Stačí jim dělat dobrou medicínu někde v ambulanci nebo v regionální nemocnici, pomáhat lidem a být užiteční. A k tomu jim toto vzdělávání stačí.

Jakou roli by v novém systému měli mít lékaři prvního kontaktu a proč jich podle vás potřebujeme více?

My samozřejmě potřebujeme vysoce kvalifikované odborníky specializované na určité činnosti, ale v první řadě potřebujeme větší množství lékařů takzvaného prvního kontaktu – do terénu, do ambulancí, do regionálních zdravotnických zařízení.
Nemůžeme se tvářit, že lékař po atestaci, jakkoliv je to vzdělávání složité, dlouhé a komplikované, umí v daném oboru všechno. To rozhodně není pravda. Žádný chirurg, který složí atestaci, nemůže jít sám dělat resekci jater nebo operovat nádor slinivky břišní. V konkrétních činnostech ho vycvičí teprve praxe. Takže to přestaňme předstírat a řekněme na rovinu, že potřebujeme lékaře do první linie, což však nemohou být jen praktičtí lékaři, protože jejich vzdělání tomu neodpovídá. Mají tříleté vzdělávání a musí se rámcově vzdělat ve všech oborech. Prostě nemohou tuto roli nahradit, a navíc jich není dostatečný počet.

Souvisí s tím i potřeba větší prostupnosti mezi jednotlivými obory?

Určitě. Systém kromě zkrácení doby vzdělávání musí zajišťovat také lehčí prostupnost mezi jednotlivými obory, které jsou dnes strašně opouzdřené, protože lékař se přece i v průběhu specializace může rozhodnout, že obor změní. A neměl by za to být trestán tím, že se získaná praxe nezapočítá.
Potřebujeme, aby se prodloužila společná část vzdělávání u příbuzných oborů. Například v rámci interních oborů – interna s kardiologií – aby společná část byla co nejdelší. To usnadní přechod z jednoho oboru do druhého a zajistí to i snazší zastupitelnost lékařů navzájem následně v praxi.
Pokud se budeme tvářit, že všichni lékaři musí být plně specializováni v jednom z oborů v celé jeho šíři i hloubce, jak se tváříme dnes, a navzájem se vůbec nemohou zastupovat, tak budeme mít nedostatek lékařů vždycky.

Neměla by tedy být cesta ke specializaci nastavena tak, aby lékař nemusel kvůli změně oboru začínat prakticky znovu?

Samozřejmě. Považuji za plýtvání lidským potenciálem nutit všechny absolventy, aby absolvovali vzdělávání v celém rozsahu stávající atestace, když řada z nich se spokojí s prací v ambulanci a nemá ambice stát se primáři nebo dělat vědu. To nechme prostě těm, kteří o to budou mít zájem.
Závažnost problému odhaluje pokračující feminizace medicíny. Řada lékařek má problém dostat se k atestaci, protože chtějí mít také rodinu. Vzdělávání se jim tím šíleně prodlužuje a některé uvíznou v takovém vakuu – mají třeba kmen, ale už se vůbec nemají šanci dostat k atestaci, protože mezitím strávily několik let na mateřské nebo rodičovské dovolené.
A samozřejmě ne každá lékařka má takové rodinné zázemí, že jí děti mohou hlídat prarodiče nebo že si může dovolit platit třeba au pair. V tomto směru by dvoustupňový systém atestací velmi pomohl.

Vedle samotné podoby specializačního vzdělávání ale mluvíte také o změně jeho organizace. Co je podle vás potřeba změnit?

Další věc, kterou je třeba změnit, je organizace celého vzdělávání. Stávající model, kdy máme výuku rozdělenou mezi osm lékařských fakult a každá z nich si ji v podstatě dělá trochu jinak, je nevyhovující. Zvyšuje to míru chaosu a na atestanty jsou na jednotlivých fakultách kladeny různé požadavky. Vzdělávání je proto třeba centralizovat. Jedna instituce ho musí řídit. Nejlogičtěji se jeví ministerstvo zdravotnictví, případně jím pověřená nebo vytvořená organizace, například IPVZ, kterou v současnosti máme.
Vzpomínám si, jak se kolegové v Německu chytali za hlavu, když jsme náš systém decentralizovali na jednotlivé lékařské fakulty. Říkali, jak těžké pro ně bylo zkoncentrovat vzdělávání alespoň na zemskou úroveň. A my, když jsme je centralizované měli, jsme si systém zdestruovali.

Nemůže ale mezi jednotlivými fakultami fungovat konkurence, která by je vedla ke zlepšování vzdělávání?

Teoreticky by to tak mohlo být, ale praxe ukazuje, že je to úplně obráceně. Vůbec to nefunguje. Lékařské fakulty podle mě nejsou schopné věnovat dostatek pozornosti kvalitě výuky a zajistit dostatek vyučujících pro pregraduální vzdělávání. Jedna z věcí, na kterou si medici oprávněně stěžují, je, že jich připadá příliš mnoho na jednoho pedagoga, že se jim nikdo pořádně nevěnuje a nemají dostatek možností vyzkoušet si praktické dovednosti.
Samozřejmě by pomohlo, kdyby šestý ročník z větší části absolvovali v některé regionální nemocnici, kde by se jim pravděpodobně věnovali více – už jen proto, že budou chtít, aby tam potom šli pracovat.

Počty studentů přijímaných na lékařské fakulty se v posledních letech navyšují a s tím roste i počet budoucích absolventů. Jak zajistit, aby fakulty dokázaly tento nárůst kapacitně zvládnout a zároveň udržely kvalitu výuky?

Potřebujeme větší počet mediků a samozřejmě respektujeme to, že ty školy nejsou nafukovací ani po stránce stavební, ale zejména stran limitovaného počtu vyučujících. A je nerealistické očekávat, že by se nějak zásadně zlepšilo finanční ocenění vysokoškolských pedagogů. To slibují všechny vlády 30 let, takže jsem dalek takové naivitě, abych tomu věřil.
Ale řešení je jinde. V první řadě musí stát zaplatit víc za jednoho medika. Ta platba nesmí směřovat na univerzitu, protože dnes je to tak, že v rámci univerzity se potom peníze různě přerozdělují, ale musí směřovat cíleně na lékařské fakulty jako podpora vzdělávání v oblasti, kterou nutně potřebujeme. Platba fakultám musí být také vyšší z toho důvodu, aby se jim nevyplatilo provozovat anglické paralelky, protože dnes máme 20 procent míst na lékařských fakultách obsazeno cizinci, kteří studují v angličtině. Ti jsou však pro naše zdravotnictví předem ztraceni, protože nikdo si neplatí drahé školné proto, aby nastoupil do české nemocnice za české peníze. Navíc když se často nenaučí ani pořádně česky. Zabírají pak jen místa studentům z České republiky a případně Slovákům, kteří studují v češtině a velká část z nich následně v Česku zůstává.

Co dnes brání tomu, aby se na specializačním vzdělávání výrazněji podílely také ambulantní praxe?

Příčinou je stávající systém akreditací, který to vlastně znemožňuje s výjimkou praktického lékařství a pediatrie. Potřebujeme celý systém úplně změnit. Před 15 lety jsem byl příznivcem revolučního řešení, aby každé zdravotnické zařízení nebo každý lékař měli právo vzdělávat mladé lékaře. Vycházel jsem z předpokladu, že pokud někdo umí a smí na základě registrace například operovat žlučník, tak může učit někoho jiného, jak se má žlučník operovat. Neodporovalo by to žádné legislativě, protože Evropská unie požaduje, aby vzdělávání bylo na akreditovaných pracovištích, ale vůbec neříká, jak má akreditované pracoviště vypadat. Už tehdy byl ale proti tomu nápadu obrovský odpor a ani dnes by nejspíše neměl šanci uspět.

Existuje tedy podle vás nějaká realističtější cesta, jak ambulantní pracoviště do vzdělávání zapojit?

Je možné akreditace sdílet. Zdravotnická zařízení, aniž by se musela administrativně slučovat, by mohla sdílet jednu akreditaci, každé na nějakou část vzdělávacího programu. Nebo bychom mohli zavést systém částečných akreditací, kdy by zdravotnické zařízení bylo akreditované jen na určitou oblast a atestant by mezi pracovišti přecházel.

Souvisí potřeba změny akreditací i s tím, jak se má měnit síť zdravotní péče v regionech?

Ministerstvo připravuje takzvanou docentralizaci, kdy by regionální nemocnice měly přijít o možnost provádět velké množství výkonů, které dnes zajišťují. Tím pádem už nebudou poskytovat komplexní péči a nevyhoví stávajícím podmínkám pro akreditaci. To je možná jeden z důvodů, proč se pan ministr Vojtěch rozhodl otevřít zákon o vzdělávání lékařů, čehož se předchozí ministři báli.
Regionální nemocnice by tak mohly přijít o mladé lékařky a lékaře a v krátké době by jim hrozil i zánik. Na tuto situaci je tedy třeba reagovat a myslím si, že právě změna zákona č. 95 je reakcí ministerstva zdravotnictví.
Když už se ale zákon bude otevírat, budu dělat všechno pro to, aby změna nebyla jen kosmetická. Říkal jsem to na ministerstvu, na jednání pracovní skupiny pro personální stabilizaci ve zdravotnictví, i ve sněmovně na podvýboru pro vzdělávání. A budu to opakovat všude, kde k tomu budu mít příležitost. Pan ministr dává dohromady pracovní skupinu, která by měla připravit změnu zákona. Samozřejmě Česká lékařská komora v ní musí být zastoupená a chci, abychom v ní hráli opravdu aktivní roli.

V odborné debatě se stále více mluví o kompetenčním modelu vzdělávání. Má podle vás postup k atestaci záviset především na odpracovaném čase, nebo na skutečně získaných dovednostech? A jak zajistit, aby byl takový systém objektivně kontrolovatelný?

Ohledně kontrolovatelnosti mám dost pochybností, protože mám zkušenosti s falšováním i ve stávajícím, snáze kontrolovatelném systému, založeném na délce stáží a praxe. Víme o případech, kdy si šéfové oddělení navzájem svým lékařům potvrzovali pobyt na druhém oddělení, aniž tam reálně byli nebo místo 14 dnů tam byli dva dny. Takže i když kompetenční model založený na dovednostech vypadá na první pohled velice rozumně, tak právě kontrolovatelnost bude patrně jeho největší slabinou.

Tím bych plynule přešla k roli školitelů. Co je potřeba změnit, aby školitel nebyl jen formální funkcí, ale skutečným mentorem mladého lékaře?

U nás mladý lékař či lékařka často ani nevědí, kdo je jejich školitelem. Hlavně ve velkých nemocnicích je tato role většinou jen formální. Není to ale jen proto, že by to někdo chtěl zanedbávat, ale také proto, že práce školitele není nijak speciálně honorovaná. Potřebujeme, aby školitel měl čas i peníze. Musí mít vyčleněnou část pracovní doby, třeba jeden den v týdnu, aby se mohl svým školencům skutečně věnovat – chodit s nimi, vysvětlovat jim, odpovídat na otázky a průběžně je i zkoušet.
Za to samozřejmě musí dostat peníze on i jeho zaměstnavatel. Pokud má školitel zároveň naplno pracovat jako lékař, kdy se má potom svým školencům věnovat?

Kdybyste měl v několika bodech shrnout, co by tedy měla reforma specializačního vzdělávání přinést?

Vzdělávání musí odpovídat potřebám zdravotnictví. Potřebujeme větší množství lékařů prvního kontaktu. Musíme snížit počet oborů, zvýšit mezioborovou flexibilitu lékařů a umožnit vzájemnou zastupitelnost, zkrátit dobu vzdělávání na dobu požadovanou Evropskou unií.'
Vzdělávání musí probíhat v regionálních nemocnicích a je třeba do procesu zapojit také ambulantní specialisty. A samozřejmě musíme podpořit školitele, protože pokud mají skutečně plnit svoji funkci, tak na to prostě potřebují čas a peníze.

Pokud by se reformu podařilo prosadit podle představ České lékařské komory, kdy by ji mohli pocítit první lékaři a pacienti? Jak dlouhá je podle vás cesta od změny zákona k reálnému dopadu?

Tak zákon se rok připravuje a schvaluje, pak vstoupí v nějakou účinnost. Samozřejmě vzdělávání těch, kteří už jsou zařazení do specializační přípravy, musí doběhnout v systému, do kterého byli zařazeni. Takže první absolventy nového systému, tedy třeba ony tolik potřebné lékaře do první linie, bychom mohli očekávat nejdříve za pět, ale reálně třeba za šest let. Dá se očekávat dlouhá a těžká diskuse i náročný legislativní proces. Ale kdo nedělá nic, nic nezmění a nezlepší. Rozhodně by byla škoda nevyužít otevření tohoto zákona k velkým změnám, které by mohly mít do budoucna pozitivní dopad pro lékaře a především pacienty.