Pane prezidente, proč se lékárnická komora v současnosti tak silně soustřeďuje na rozšiřování kompetencí směrem k očkování, když dlouhodobě zaznívá kritika, že některé tradiční činnosti lékáren ustupují?

Rozšiřování kompetencí farmaceutů, na které se Česká lékárnická komora soustřeďuje, obsahuje široké spektrum témat od lékového poradenství přes vyhodnocení lékového záznamu až po zapojení lékáren do různých preventivních programů včetně očkování. Očkování v lékárnách je integrální součástí poskytování lékárenské péče v mnoha zemích Evropy, v různé podobě se jedná téměř o 20 zemí. O jeho zařazení do lékárenské péče v ČR se hovoří přes 20 let. Za tu dobu došlo k mnoha změnám, stejně jako v poskytování lékařské péče, vůči níž zaznívá v různých ohledech také kritika, přesto se snaží dále rozvíjet a poskytovat nové služby.

Mezi tradiční činnosti lékáren patří například individuální příprava léčiv (tzv. magistraliter), k jejímuž útlumu v posledních letech dochází. Přitom tato činnost představuje jednu ze základních odborných kompetencí farmaceutů. Proč k tomuto útlumu dochází a není žádoucí, aby komora aktivně podporovala její zachování a rozvoj?

Zdá se, že útlum je spíše subjektivním pocitem, neboť data ÚZIS i zdravotních pojišťoven pokles vykazovaných individuálně připravovaných přípravků (dále IPLP) neukazují. Případný dojem poklesu přípravy může souviset i s omezováním preskripce ze strany lékařů. Mění se počet lékáren, které připravují IPLP tzv. na počkání. Stejně jako v jiných typech péče se zvyšuje ekonomická náročnost jednotlivých činností, která vede například k zavedení centralizované přípravy u některých provozovatelů a snaze o ekonomickou udržitelnost i v jednotlivých lékárnách, jež se snaží mít k dispozici suroviny potřebné pro přípravu takových IPLP, které obvykle předepisují lékaři v nejbližším okolí. Pokud se domníváte, že naše komora přípravu nepodporuje, pak se mýlíte. Komora připravuje a podporuje vzdělávací akce pro farmaceuty, v ekonomické oblasti připravuje návrhy úprav v předpisech zajišťujících rozvoj a financování IPLP. Rád bych všechny kolegy lékaře upozornil i na web iplprecept.cz, který vytvořila Česká lékárnická komora a za nímž stojí pracovní tým farmaceutů a farmaceutických asistentů z nemocničních lékáren, lékáren se soustředěnou přípravou a IPVZ. Jde o elektronický receptář, který byl rozšířen o často používané individuální přípravy v praxi, oficiální receptury z Českého lékopisu a Německého kodexu (DAC-NRF). Každá receptura obsahuje složení, pracovní postup, obal, dobu použitelnosti, podmínky uchovávání, vzhled přípravku a další informace. Receptář lékařům zjednodušuje předepisování IPLP v souladu se současnou lékopisnou terminologií volným zkopírováním Předpisu pro lékaře do schránky nebo exportem do PDF.

Další jistě zajímavou oblastí je systematické farmakologické poradenství, a to nejen směrem k pacientům, ale i jako podpora pro lékaře v otázkách interakcí, dávkování nebo polypragmazie. Neměla by být větší pozornost věnována i tímto směrem?

Této oblasti věnujeme vysokou pozornost ve všech oblastech. V první řadě se jedná o vzdělávací akce a garantované kurzy pro farmaceuty, které připravujeme i ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi ČLS JEP. Z pohledu financování bohužel musím konstatovat, že před lety navržený – a i ministrem zdravotnictví podpořený – výkon týkající se hodnocení lékového záznamu pacienta byl opakovaně odmítnut lékaři v pracovní skupině pro seznam zdravotních výkonů. Budu velmi rád, pokud se situace změní a dojde k přehodnocení přístupu zástupců lékařů k této problematice.

Jak chcete zajistit, aby lékárny zůstaly především zdravotnickým zařízením, a ne aby byly vnímány spíše jako maloobchodní prodejny s doplňkovými službami?

Lékárny jsou většinově lidmi vnímány jako zdravotnická zařízení, což potvrzují i opakované reprezentativní průzkumy veřejného mínění. Soustřeďujeme se v první řadě na podporu a vzdělávání v oblasti poskytování farmaceutické péče. Česká lékárnická komora nemůže zasahovat do sortimentu a služeb lékáren, které nabízejí jednotliví poskytovatelé, pokud to není stanoveno legislativním předpisem, stejně jako Česká lékařská komora nemůže zakázat prodej čajů, kosmetiky a doplňků stravy v ordinacích.

Pacienti i lékaři často upozorňují na problémy se záměnou předepsaných léčiv. Lidem, kteří berou vícero léků, se pak názvy motají a někdy se může stát, že berou stejný lék pod podobnými názvy dvakrát. Jak vaše komora vnímá situaci, kdy pacient nedostane předepsaný lék, ale automaticky jeho náhradu – někdy i bez dostatečného vysvětlení, co se zrovna hodí?

S každou záměnou léku musí pacient souhlasit, stejně jako s výkonem, který na něm provede lékař. Všichni se vždy musíme přesvědčit, že pacient navrženému postupu rozumí. Legislativa, doporučené postupy ani vzdělávání vámi popsané situaci nikdy nedokážou zcela zabránit, přesto se musíme všichni maximálně snažit a usilovat o poskytování péče lege artis. Což jako komora činíme při všech možných příležitostech. V některých případech legislativa přímo určuje povinnost nabídnout pacientovi generický přípravek, samozřejmě za dodržení všech pravidel a ověření toho, zda pacient situaci chápe. Nelze se na to ovšem dívat jednostranně, i my se setkáváme se situacemi, kdy jsou pacientovi postupně v průběhu času předepisována různá generika, někdy i s příznakem „nezaměňovat“, což může být pro pacienta stejně tak matoucí. Skutečně to je také na odpovědnosti a přístupu konkrétního zdravotníka.

Lékaři se mimo jiné poměrně často setkávají s tím, že předepíšou konkrétní lék a pacient pak obchází více lékáren, protože mu není nabídnut předepsaný lék, přestože je dostupný, případně je preferována jiná varianta z ekonomických důvodů. Jak takové situace řešíte?

Nejsem si zcela jistý tím, co je chápáno obecným pojmem poměrně často. Z popsané situace, kdy pacient obchází víc lékáren, to spíš vypadá na skutečný problém s dostupností léku, protože jinak by pacient uspěl v první nebo druhé lékárně. Léky, u nichž hrozí nebo již nastal výpadek a výrobce vše řádně nahlásil, označuje SÚKL příznakem „omezená dostupnost“ a v okamžiku předepisování se může lékař podívat, zda je lék dostupný v lékárnách v blízkosti ordinace. Obecně platí, že není-li lék skladem v lékárně, pak je standardní součástí lékárenské péče objednání konkrétního léčivého přípravku pacientovi, což bývá obvykle nejpozději do druhého dne. Je obvyklé, že lékárna drží skladovou zásobu u přípravků, které jsou předepisovány lékaři v dostupném okolí a jejichž pacienti lékárnu navštěvují. Reálně není možné držet nadměrně široké zásoby léků, neboť všechny dodávky musí provozovatel zaplatit distributorovi, navíc by pak hrozilo, že nevydaná balení exspirují a jdou plně na vrub lékárny.
V dnešní situaci je složité ověřit skutečnou dostupnost na trhu, pro pacienta a často i pro lékárníka. Kromě obecného řešení na úrovni vzdělávání a zvýšení informovanosti má naše komora, stejně jako vaše, stejné, legislativou přisouzené možnosti a kompetence v konkrétních přesně popsaných situacích.

Vidíte problém v tom, že v některých řetězcových lékárnách může být tlak na obchodní výsledky nadřazen odbornému rozhodování farmaceuta? Jak tomu chce vaše komora čelit?

Je očekávatelné, že z pohledu komory nelze nadřazovat ekonomický zájem poskytovatele nad prospěch pacienta. To je obecná zásada u všech zdravotnických komor. A právě o těchto principech přednáším studentům již v rámci pregraduální výuky. K tomu směřuje také celá řada vzdělávacích akcí. Zcela otevřeně a po historických zkušenostech musím též říci, že v okamžiku, kdy zasáhnete jakýmkoliv nepodloženým vyjádřením (bez konkrétních důkazů) do hospodářské soutěže, se okamžitě vystavujete tvrdému postihu ze strany ÚOHS. Ten bohužel poskytování zdravotní péče nerozumí a nedokáže ji zhodnotit, což se projevilo před pár lety také v jeho analýze fungování našeho segmentu, za což od nás sklidil velmi silnou veřejnou kritiku. Mimo jiné i proto, že opakovaně odmítl naše návrhy na konzultace v průběhu přípravy analýzy. Všechny komory mají zákony svěřeny určité pravomoci a možnosti, přímý dosah mají pouze na své členy.

Jak hodnotíte současnou spolupráci mezi lékaři a lékárníky? Neměla by komora více podporovat přímou odbornou komunikaci místo rozšiřování kompetencí, které mohou vyvolávat napětí mezi profesemi?

Podle mého názoru je spolupráce v terénu na dobré úrovni. Lékaři jsou velmi často účastníky našich kongresů a konferencí na mnoha různých úrovních, účastní se z pozice lektorů vzdělávání farmaceutů, spíše je pro mě otázkou, nakolik jsou farmaceuti zváni na obdobná lékařská fóra, neboť o takových účastech slyším od svých kolegyň a kolegů spíše sporadicky.
Mnozí lékaři i jejich odborné společnosti s rozšiřováním kompetencí farmaceutů souhlasí a podílí se na vzdělávání farmaceutů. O různá témata poradenství v lékárnách mají zájem také pacienti. Je vždy lepší a pro pacienty hodnotnější, když poradí vzdělaný farmaceut v lékárně než si hledat radu na internetových fórech. Lékárna je už nyní místem, kam se chodí pacienti radit s různými zdravotními problémy, které se buď vyřeší přímo v lékárně, nebo farmaceut situaci vyhodnotí tak, že by měl zasáhnout lékař.

Můžete konkrétně doložit, že rozšiřování očkování v lékárnách je v tuto chvíli větší přínos pro pacienty než posílení dostupnosti odborných lékárenských služeb, které již dnes systém postrádá?

Obojí je přínosem a nemá cenu se dohadovat, který je větší. Přínos očkování lze ukázat na datech ze zahraničí, kdy se potvrzuje aditivní efekt, tedy že lékárna a ordinace nesoutěží o pacienta, ale vzájemně se doplňují. Je to s nejvyšší mírou pravděpodobnosti způsobeno tím, že se jedná o dvě skupiny pacientů, které se zásadně neprolínají. Nejen očkování, ale bohužel i snaha o zavedení některých výkonů typických pro farmaceuty byly historicky odmítány. Na tyto výkony se budeme i nadále soustředit.

Na schůzce s prezidentem ČLK Milanem Kubkem jste probírali mimo jiné možnost distribuce očkovacích látek tak, aby ekonomicky nezatěžovala soukromé lékaře. Jaké kroky v tomto směru navrhujete?

Ekonomická pravidla nákupu vakcín lékaři jsou v principu podobná jako v případě lékáren a léků, které musíme i my distribuci zaplatit. Pokud by se mělo najít nějaké řešení, pak je otázkou, zda je reálné vést různé režimy pro různé léčivé přípravky (i vakcíny jsou léčivé přípravky). Na to může kdokoliv a kdykoliv upozornit. V oblasti vakcín proti chřipce si pamětníci vzpomenou i na to, že byly některé hrazeny lékárně přímo při výdeji na lékařský předpis. Je otázkou, zda je možné nějakým způsobem zasáhnout do současné distribuce vakcín, která sice není monopolní, ale má dominantního distributora. Zda se stát či zdravotní pojišťovny mohou nějakým způsobem na preferovaných očkováních přímo finančně podílet. Zda lze najít nějakou variantu kombinace předobjednávek a dodávek v čase potřeby.

Kam by se podle vás měla profese lékárníka v příštích letech ubírat?

Kromě standardních činností spojených přímo s výdejem léčivých přípravků a poradenství v oblasti OTC lze očekávat posun směrem k činnostem spojeným se specializovanou přípravou, užíváním léčivých přípravků, hodnocením lékového záznamu a farmakoterapie obecně. Určitá šedá oblast se skrývá i v sociálních zařízeních zejména pro seniory. Stejně jako v zahraničí lze očekávat i zapojení do různých zdravotních programů. Podíváme-li se na populační vývoj v celé ČR i mezi jednotlivými skupinami zdravotníků, nevyhneme se racionální diskusi o úpravách kompetencí, abychom využili kapacity zdravotníků na maximální možné úrovni.