Komunikace, etika a vztah mezi lékařem a pacientem

Letošní konferenci po krátkém úvodním projevu MUDr. Šeblové uvedl nově znovuzvolený prezident ČLK MUDr. Milan Kubek, který zmínil jak významný přínos zesnulého prof. Radka Ptáčka, bez kterého by série konferencí „Etika a komunikace v medicíně“ jen těžko vznikla, tak také sumarizoval proběhnuvší volby a výhled ČLK do budoucna.

Konference byla, jako již tradičně, rozdělena do dopoledního a odpoledního bloku s prostorem na otázky po skončení každého z bloků. Dopolední blok zahájila prof. RNDr. Helena Haškovcová, CSc., s příspěvkem Vztah lékaře a pacienta v proměnách času, který byl vskutku perfektním uvedením do problematiky. Následovala Mgr. Zuzana Kocábová, Ph.D., se svým příspěvkem Komunikace s nemocným dítětem, kde způsobem sobě vlastním pojmenovala další důležité body problematiky komunikace s dětskými pacienty. Poté vystoupil Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D., s příspěvkem Etické souvislosti vztahu lékaře a pacienta, ve kterém navázal na téma z hlediska moderní lékařské etiky. Dalším řečníkem byl Mgr. Tibor Brečka, Ph.D. et Ph.D., MBA, LL.M., s příspěvkem Důstojnost člověka v kontextu lékařství, ve kterém představil multidisciplinární pohled na důstojnost v medicíně. Následoval příspěvek prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc., nazvaný Význam a šíře etiky v klinické praxi, který tuto oblast pojal svým osobitým a poutavým způsobem.

Dalším přispěvatelem byl prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., s příspěvkem Je ignorování evidence-based medicíny v adiktologii neetické nebo „pouze“ iracionální?, který rozšířil diskusi o pohled z oblasti adiktologie. Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., poté přednesl příspěvek Význam komunikace v medicíně, který dále prohloubil pohled na komunikaci jako nedílnou součást péče. Po něm následovala Martina Sebalo Vňuková, MSc., Ph.D., s prezentací Komunikační dovednosti v medicíně, zaměřenou na praktické aspekty komunikace zdravotníků. PhDr. Veronika Francová vystoupila s tématem Empatie a její význam a formy, v němž se zaměřila na různé typy empatie a jejich roli v klinické praxi. Následně opět vystoupila prof. RNDr. Helena Haškovcová, CSc., tentokrát s přednáškou Etika a komunikace v lékařské praxi, která přinesla další etický rozměr tématu. Dopolední blok uzavřel prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D., s příspěvkem Specifika komunikace v onkologii a doc. MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA, se svým vstupem Komunikace s osobami se zdravotním postižením. Poslední dopolední prezentací byl příspěvek doc. MUDr. Ivy Holmerové, Ph.D., Specifika komunikace v geriatrii, který přinesl důležité poznatky z oblasti péče o seniory.

Odpolední blok byl zahájen příspěvkem doc. MUDr. Jaromíra Matějka, Ph.D., Th.D., LL.M., nazvaným Etické poradenství – vývoj a přínos pro zdravotnické zařízení a pacienty, jenž nabídl velmi cenný vhled do etické podpory ve zdravotnictví. Následovala MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph.D., s tématem Specifika komunikace v urgentní medicíně, kde zhodnotila komunikaci v prostředí vysokého tlaku a akutní péče. Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., prezentoval Specifika komunikace ve všeobecném praktickém lékařství.

Dalším řečníkem byla PhDr. Jana Woleská, Ph.D., se svým příspěvkem Specifika komunikace s vážně nemocnými a umírajícími, který se citlivě zaměřil na náročnou oblast paliativní komunikace. Po ní vystoupil Mgr. Jaroslav Hořejší s tématem Vztah lékaře a pacienta z pohledu pacienta, reflektujícím prožívání nemocného. JUDr. Jan Mach poté přednesl příspěvek Etické problémy medicíny 21. století z právního pohledu. Celý konferenční den zakončil Mgr. Bc. Miloš Máca s příspěvkem Etické normy a kodexy v medicíně, který shrnul hlavní etické rámce současné praxe.

Závěrečného slova konference se zhostila opět MUDr. Šeblová, která mj. nastínila i další budoucnost této série konferencí, která, alespoň jak to zatím vypadá, bude pokračovat.

Celkově lze říci, že letošní 15. ročník konference opět potvrdil svůj význam jako jedinečné platformy pro mezioborový dialog o lidskosti v moderní zdravotní péči. Široké spektrum příspěvků nabídlo pestrý pohled na komunikaci, etiku i důstojnost pacienta napříč medicínskými i humanitními obory. Účastníci ocenili nejen odbornou úroveň, ale také otevřenou atmosféru umožňující sdílení zkušeností a praxe. Konference tak opět ukázala, že téma etiky a komunikace je v medicíně stále zásadní a její další pokračování má nezpochybnitelný význam.

Zde přinášíme krátké ukázky některých příspěvků publikovaných ve sborníku a zároveň přednesených na konferenci:

prof. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Vztah lékaře a pacienta v proměnách času

Poslední historicky výraznou změnou je proměna základního paradigmatu medicíny. Její reprezentanti, tedy lékaři, uznávali celá dlouhá staletí jako nejvyšší hodnotu život člověka a svým nemocným se snažili pomoci tak, aby je, pokud možno, zase vrátili zpět do života. V posledních 30 letech však pomalu a jistě dochází k re-hierarchizaci hodnot a na první místo se se stále větší razancí dostává individuální svoboda. Důsledky pro počínání lékařů a jejich vztah k pacientům to výrazně ovlivňuje dnes už také u nás. Zatím se potýkáme především s tím, že někteří nemocní odmítají léčbu nebo její část, i když nezřídka chápeme důvody takového počínání a horlivě diskutujeme i „právo“ nemocných na ukončení jejich života. V odborném diskurzu je shoda v názoru na předem vyslovené přání, proto bylo zakotveno i v české legislativě. V praxi je však z mnohých, zejména formálně administrativních důvodů zatím používáno výjimečně.

Mgr. Tibor A. Brečka, Ph.D. et Ph.D., MBA, LL.M. – Důstojnost člověka v kontextu lékařství

Shrneme-li psychoanalytický pohled: důstojnost člověka v medicíně je křehká veličina ovlivněná nevědomými psychickými procesy. Udržet ji znamená nejen dodržovat vnější etiketu respektu, ale také porozumět vnitřnímu světu pacienta – jeho strachům, studu, potřebě ocenění etc. Psychoanalýza vybízí k tomu, vidět za obrannými reakcemi (jako je agresivita či odmítání léčby) často skrytý zraněný pocit sebeúcty. V klinické praxi se tento pohled promítá například do přístupu psychosomatické medicíny či psychoanalyticky orientované psychoterapie nemocných, kde se lékař snaží lépe pochopit subjektivní význam nemoci pro daného člověka. Takový přístup může pacientovi pomoci zpracovat emoční konflikty spojené s nemocí a najít smíření – což ve svém důsledku obnovuje jeho vnitřní pocit důstojnosti.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. – Význam a šíře etiky v klinické praxi

Lékaře ani pacienty k ideálnímu obrazu vytvořit neumíme, umíme je možná vychovávat, působit na ně příkladem, edukovat, sankcionovat. Do tohoto rámce je nutno ve všech formách vzdělávání pregraduálního, postgraduálního i osvětového vzít také etiku znalostí, postupů, informací. Dříve to byla doména církví. Část problémů se možná zvládla, část jen zamlžila či nahradila dogmatem nebo obavou ze sankce. Ve věřící společnosti je zavedení pravidel snazší. Ve společnosti vírou jen lehce dotčené, ale vírou neřízené, či dokonce víry zbavené, je to těžší. Je otázkou, zda společnosti s rysy té či oné totality jsou na tom s vírou hůře, či lépe než společnosti silně liberalizované. Nepochybně však historicky a pragmaticky vítězí víra v jednoho boha spíše než v desítky bůžků a skřítků.

Podobně nadějnější může být věřit v jednu celistvou medicínu, nikoliv vytvářet modly z dílčích technologií, postupů, populárních léků, lékařů či institucí. Víra v pomoc pacientům nepochybně pomáhá, a to i pokud se mají za bezvěrce. Pokud se však v medicíně nezklamou. A zklamat lze nejen nedostatkem znalostí, dovedností, provázaností postupů, ale také nekomunikativními a neetickými přístupy.

Každopádně se snáze o etice hovoří, než se do života vnáší. Mnohdy nevíme, co je správné, a pak je vskutku jediná možná cesta užít svého nejlepšího vědomí a přesvědčení, tedy rozumu i citu v jednotě.

Etika při podrobnějším rozboru zjevně nabízí více otázek než odpovědí. Není možná mylné poznamenat, že etika je také odpovědnost a motivace pravdivě se tázat.

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. – Etické souvislosti vztahu lékaře a pacienta

Stát jako celek se k občanovi v mnoha případech chová paternalisticky, v některých případech dokonce tento přístup vynucuje zákonem. Jeho obhajobou je péče o zdraví občanů, často i proti jejich vůli. Otázka, zda poskytovatelé zdravotní péče musí vždy a všude plnit přání svých pacientů v nepoměrně závažnějších rozhodnutích, která se doslova týkají života a smrti, je jistě otázka vhodná přinejmenším k diskusi.

Pokud všechny státy euroamerické oblasti v těch či jiných sférách cítí potřebu chránit občana před ním samotným a s určitými situacemi jej raději nekonfrontovat, pak je otázka, zda nemocnice či lékaři obecně nemají cítit podobnou potřebu. Tzn., zda by neměli dostat do rukou podobnou možnost, kdy by jejich rozhodnutí učiněná pro výše uvedené „dobro“ pacienta určitá lékařská rozhodnutí či pravomoci delegovala jako lege artis. Kritici se budou jistě obávat návratu k totalitnímu smýšlení, ale o to nejde. Jde pouze o to, nalézt hranici či zónu mezi oběma extrémy a nějak legálně ji definovat. To vše za podmínky, kdy česká společnost zastává silný názor, že život jejích členů je z nějakých důvodů cenný a stojí za to jej chránit.

doc. MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D., LL.M. – Etické poradenství – vývoj a přínos pro zdravotnické zařízení a pro pacienta

Etické poradenství patří v České republice stále ještě mezi prakticky neznámé, avšak velmi efektivní způsoby řešení etických (hodnotových) konfliktů mezi zdravotníky, pacienty, jejich zástupci nebo rodinou. Existuje mnoho zahraničních studií, které tuto efektivitu dokazují. Koneckonců sám vznik, vývoj a etablování této služby jako nepodkročitelného akreditačního požadavku pro zdravotnická zařízení v USA je jasnou známkou efektivity této služby.

České zdravotnictví se potýká se stejnými tématy, která vedla k zavedení etického poradenství v zahraničí. I v ČR je výrazným tématem autonomie pacienta, názorová pluralita a výrazně technologická medicína. I v ČR zcela jistě vzniká během poskytování zdravotní péče mnoho etických dilemat a konfliktů, které jsou doprovázeny mnoha silnými emocemi. Jakými způsoby jsou tyto situace řešeny, nevíme. Na toto téma chybějí studie. Domnívám se však, že zavedení etického poradenství jako (relativně) nezávislé platformy, kterou může využít kdokoliv, kdo se domnívá, že ve své práci narazil na etický problém, konflikt nebo nejistotu, může mnoha sporům otupit hrany a přinést ty efekty, jež jsou popsány výše.

Nároky na zavedení služby nejsou vysoké. Je třeba najít motivované pracovníky, adekvátně je vyškolit, deklarovat jejich nezávislost při poskytování etického poradenství a vysvětlit, jak mohou ostatní zdravotníci, pacienti a všichni ostatní tuto službu efektivně využívat.

MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph.D. – Komunikace a etika v urgentní medicíně

Konkrétní postupy řešení krizových událostí jsou založeny na sdílených hodnotách, neboť nastolují otázky jako omezení určitých svobod, míra požadované bezpečnosti, ochrana zranitelných skupin obyvatel, principy alokace vzácných zdrojů při jejich extrémním nedostatku aj. Rozhodování o celkové strategii a přípravě je politické. Tíže rozhodování nesmí být ponechána na jednotlivci, který je přímým poskytovatelem péče konkrétním obětem, parametry pro rozhodování musí být stanoveny předem. Musí vycházet z vědeckých faktů, dodaných příslušnými odborníky podle povahy krize. Mohou to být lékaři, epidemiologové, sociologové, matematici, odborníci na komunikaci, ekonomové, právníci, psychologové, etici, ale i zástupci silových složek, experti na bezpečnost, logistiku, na mezinárodní vztahy, na jadernou bezpečnost a další. Pro fungování systému je zásadní koordinace aktivit a informovanost obyvatel. Komunikace směrem k veřejnosti musí být jednoduchá, jasná, pravdivá, s určitým prvkem naděje, ale někdy i s přiznáním nejistoty.

Mgr. Jaroslav Hořejší – Vztah lékaře a pacienta z pohledu pacienta

Proč vlastně kdysi volali lidé uprostřed noci doktora, když jim nemohl nabídnout ani paliativní, natož kauzální léčbu? Proč chtějí lékaře dnes, kdy je medicína plná moderních technologií, robotů a počítačů? Protože lékař byl, je a vždy bude především útěchou duše a těla. A jestliže dávný léčitel směl poskakovat kolem lůžka nemocného, vykuřovat místnost, odříkávat nesrozumitelné průpovídky, zatímco dnes dělá stejně nesrozumitelné výkony s důmyslnými přístroji, důležité je cosi jiného – smět se dotýkat pacienta, přikládat ruce na kterékoliv místo jeho duše i těla. Dnešní medicína obdivuhodně funguje, nám, pacientům, se však zdá, že je něčím jiným, než nač vzpomínají naši rodiče, že se z ní vytratilo cosi neobyčejně důležitého. Lékaři přestali být pacientům přáteli a důvěrníky, a místo aby se zajímali o ně jako o osobnosti, soustřeďují svou pozornost výhradně na nemoc. Tato skutečnost představuje ztrátu nejen pro pacienty, ale i pro lékaře. V práci lékaře je proto nutné naplňovat výzvu vytesanou nad vchodem do slavné Mayo Clinic: Vyléčit – někdy. Zmírnit utrpení – často. Utěšit – vždy.

JUDr. Jan Mach – Etické problémy medicíny 21. století z právního pohledu

Na závěr se musíme jednoznačně ptát, co je u nás prioritou a zda bychom sami raději chránili svůj život a své zdraví a vynaložili na tuto ochranu potřebné finanční prostředky, nebo je vynaložili jiným způsobem. Dospějeme-li k závěru, že ochrana vlastního života i zdraví by pro nás byla prioritou i z hlediska vynakládání finančních prostředků, pak musíme konstatovat, že ve vyspělé společnosti, ve které se nepochybně naše republika nachází, nelze odpírat účelnou úhradu i vysoce drahé léčby zhoubné či jiné závažné nemoci. To vše za cenu, že se poskytování zdravotních služeb poněkud prodraží a bude nutno omezit výdaje na některé jiné, rovněž důležité, ale přece jenom pro život člověka méně významné potřeby. Vyspělá společnost by měla najít finanční prostředky i na velmi drahou a účelnou léčbu pro každého, bez ohledu na jeho sociální status. České zákony v současné době odpovídají této zásadě a dávají právo každému, bez ohledu na ekonomické možnosti, na náležitou léčbu. Je otázkou, zda tomu odpovídají i částky vynakládané na zdravotnictví, na provoz jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb a na kvalitní léčbu lidí. Ekonomické narovnání českého zdravotnictví tak, aby odpovídalo realitě i zákonům zaručujícím náležitou zdravotní péči, se jeví do budoucna jako naprosto nezbytné.

Mgr. Bc. Miloš Máca – Etické normy a kodexy v medicíně

Etická problematika se v moderní medicíně rozšiřuje rychlostí úměrnou vývoji poznání v tomto oboru, a vytváří tak řadu otázek, na které nejsou lékaři a zdravotníci často připraveni. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby praxe výkonu zdravotní péče byla vymezena nejen aktuálními právními normami, ale vycházela z jasných etických principů, které odrážejí aktuální stav poznání, reagují na jeho změny, ale v jádru stabilně navazují na historické tradice naší kultury.