Otázky, na které je třeba mít odpovědi:

• Jak zajistit ekonomickou udržitelnost zdravotnictví?
• Kde se dá ušetřit?
• Jak zajistit personální udržitelnost zdravotnictví?
• Jak zvýšit atraktivitu práce ve zdravotnictví?
• Jak změnit specializační vzdělávání lékařů?
• Jak zlepšit dostupnost zdravotní péče a jak mírnit regionální rozdíly?
• Jak reagovat na stárnutí populace?
• Jak zlepšit zdravotní stav populace?
• Jak zvýšit naši zdravotní bezpečnost?

1. Jak zajistit ekonomickou udržitelnost zdravotnictví?

Investice do zdravotnictví patří spolu s investicemi do školství a vědy k těm nejefektivnějším. Pouze zdraví lidé mohou pracovat, vytvářet hodnoty a platit daně. Každá koruna investovaná do zdravotnictví se společnosti vrátí na vyšším výběru daní, na úsporách na nemocenských a sociálních dávkách.

Výdaje na zdravotnictví v ČR tvoří 8,80 procenta HDP a jsou hluboko pod průměrem EU 27, který je 10,24 procenta (Health at a Glance 2024). Zdravotnictví není perpetuum mobile a bez peněz fungovat nemůže. Většina občanů považuje zachování dostupnosti kvalitní a bezpečné zdravotní péče za jeden z hlavních úkolů vlády.

Zvyšování spoluúčasti není cesta

Zvyšování spoluúčasti pacientů je pro většinu společnosti špatně přijatelné, ale především nikdy nemůže zajistit zdravotnictví takový objem peněz, který je potřeba. Navíc platí, že jakékoliv poplatky a finanční bariéry snižují adherenci pacientů k léčbě a oddalují včasné odhalování nemocí, které bychom měli naopak v rámci sekundární prevence podporovat. Bylo by smutné, pokud by malá úspora na straně jedné byla vykoupena velkými ztrátami na zdraví a ekonomice na straně druhé.

Přímé platby nespravedlivě zatěžují část populace, a to především lidi staré a nemocné, kteří většinou nemají peněz nazbyt. V současnosti představují přímé platby 15 procent všech výdajů na zdravotnictví, což nás řadí přibližně doprostřed států EU. Není tedy pravda, že by spoluúčast pacientů byla v ČR nízká.

Diskuse o připojištění nejsou příliš smysluplné, neboť nikdo není schopen definovat standard zdravotní péče, a vyčlenit tedy dostatečné množství výkonů mimo pokrytí veřejným zdravotním pojištěním. Diskuse o připojištění nemá význam, neboť není na co se připojišťovat. Nadstandardní ubytování či stravování v nemocnicích si zájemci mohou zaplatit v hotovosti.

Zvýšení zdravotního pojištění je smysluplné a pro společnost přijatelné řešení Ekonomickou stabilitu může zajistit zvýšení zdravotního pojištění ze současných 13,5 procenta (4,5 procenta platí zaměstnanec + devět procent platí zaměstnavatel) na 15 procent (pět procent by platil zaměstnanec + 10 procent zaměstnavatel). Odvod na zdravotní pojištění byl na 13,5 procenta v podstatě náhodně nastaven před více než 30 lety a zůstal beze změny, bez ohledu na proměny naší společnosti a vývoj lékařské vědy. Dnes totiž máme úplně jinou populaci než tenkrát. Medián věku se v ČR zvýšil z 36 let na 44 let. Zestárli jsme o osm let, přičemž platí, že větší počet starších lidí trpí větším množstvím chronických chorob, které medicína sice dovede lépe léčit, čímž se životy pacientů prodlužují, je to však drahé. Za 30 let se rovněž zásadním způsobem proměnila medicína, která je dnes mnohem intenzivnější. Doba hospitalizace pacientů v nemocnicích se zkracuje a to umožňuje snižovat počty akutních lůžek. Zároveň však roste potřeba kvalifikovaného zdravotnického personálu, především lékařů, a zdravotníky je třeba zaplatit. Každý nový lék je vždy dražší než ty staré, každý nový přístroj a metoda jsou vždy dražší než postupy předcházející. ČR není žádnou výjimkou. Z výše uvedených důvodů musí ve všech vyspělých zemích růst výdaje na zdravotnictví (investice do zdraví) rychleji než o míru inflace. Pokud tomu tak nebude, tak buď bude medicína zaostávat, nebo se bude zhoršovat dostupnost zdravotní péče zejména pro ekonomicky zranitelnou část populace.

Argument, že mírné zvýšení odvodů zdravotního pojištění zásadně zvýší cenu práce a ohrozí konkurenceschopnost našich podniků, je falešný. Více než 30 let jsou pro naši ekonomiku naopak charakteristické nízké platy a mzdy. S touto „výhodou“ pro zaměstnavatele je konečně třeba skoncovat. Vždyť právě nízké mzdy a platy brání restrukturalizaci ekonomiky. Je načase s tím skončit. Pokud bychom měli mzdy jako v Německu, samozřejmě bychom nemuseli zvyšovat sazby zdravotního pojištění. Za 13,5 procenta odvodů z našich současných mezd však nemůžeme poskytovat zdravotní péči jako v Německu.

Zvýšení zdravotního pojištění je občanům dobře vysvětlitelné opatření, které se spravedlivě dotkne všech, a přitom nikoho příliš nezatíží. Obdobně by se zvýšila též platba za tzv. státní pojištěnce, tedy i stát by platil místo současných 13,5 procenta z příslušného vyměřovacího základu rovněž 15 procent.

Zároveň je vhodné zajistit, aby přiměřené pojistné platily také osoby samostatně výdělečně činné. V ČR je rozdíl mezi tím, co platí zaměstnanci a jejich zaměstnavatelé, a tím, co odvádějí OSVČ, jeden z největší v EU. Platí to nejenom pro zdravotní a sociální pojištění, ale i pro daně. Je třeba narovnat vyměřovací základy pro pojistné.

Pouhé zvyšování platby za státní pojištěnce

Technicky samozřejmě možné řešení, které je velmi efektivní a rychlé. Osvědčilo se zejména v době epidemie covidu-19. Valorizační automat zavedený Fialovou vládou není nic jiného než „poukázka na trvalou chudobu českého zdravotnictví“. Zejména v případě ekonomické recese bude zdravotnictví dusit. Valorizační automat je možno zrušit, případně změnit tak, aby platba státu rostla rychleji než o míru inflace. Samotnou platbu za státní pojištěnce jako systém je však nutné zachovat.

Návrhy na zrušení platby za státní pojištěnce jsou nesmyslné. Tento systém zajišťuje stoprocentní úhradu zdravotním pojišťovnám, a to při minimálních transakčních a administrativních nákladech. Jakákoliv změna by vytvořila skupinu neplatičů a zvýšila by náklady na obslužnost takového systému. To, co by stát na jedné straně ušetřil, musel by na druhé straně zaplatit na nutném růstu důchodů a veškerých sociálních dávek a na daňových úlevách.

Pokud by se nedostatek peněz řešil pouze cestou zvyšování platby za státní pojištěnce, bylo by nutno čelit kritice, že se zvyšuje schodek státního rozpočtu, který se bude prohlubovat s největší pravděpodobností kvůli rostoucím výdajům na obranu.

Zdravotní daň

Zdravotní daň na tabák, alkohol, sladké nápoje, tedy tzv. daň z neřestí může být zajímavým doplňkovým zdrojem příjmů, pokud bude její výnos alokován do zdravotnictví. Sama o sobě sice nemůže přinést dostatečné finanční prostředky, ale je společnosti dobře vysvětlitelná. Ten, kdo si své zdraví dobrovolně poškozuje, ten si touto daní předplácí svoji vyšší nemocnost a drahou léčbu. Je to spravedlivé. Navíc vyšší zdanění a tím i zdražení vede k nižší spotřebě a tím ke zlepšení zdravotního stavu populace, což je náš cíl. Samozřejmě za předpokladu, že bude daň vybírána a nebude docházet k daňovým a celním únikům.

Dobrovolné připojištění prostřednictvím alokace určitého procenta daní na úhradu doplatků za péči v budoucnosti

Jediný schůdný a smysluplný způsob, jak zavést nějakou formu připojištění. Lidé v produktivním věku by si dopředu platili proto, aby v době nemoci a stáří nemuseli platit doplatky za léky, za zdravotní pomůcky, případně měli nárok na vyšší standard zdravotně-sociálních služeb. Výhodou je to, že peníze získá systém nyní, ale výdaje jsou odkládány do budoucna. Rizikem je důvěryhodnost takového systému. Občané se možná budou bát toho, že o své peníze přijdou kvůli budoucím politickým rozhodnutím. Je třeba ale připomenout, že připojištění nikdy nemůže být rozhodujícím zdrojem peněz pro zajištění ekonomické udržitelnosti našeho zdravotnictví. Současný solidární systém je jednou z hlavních výhod zdravotnictví v ČR.

Závěr: Je třeba zvýšit výdaje na zdravotnictví

• Zvýšení zdravotního pojištění

Za 30 let se změnilo vše, jen sazba zdravotního pojištění zůstala 13,5 procenta.

• Zvýšení platby za státní pojištěnce

Princip zástupné platby je geniálně jednoduchý a levný, ale platba je nízká.

• • Zdravotní daň na tabák, alkohol, cukr

Preventivní programy osloví jen někoho, daně zaplatí všichni.

• • Připojištění a spoluúčast

Nemůže hrát zásadní roli ekonomickou, spíše jen motivační.

2. Kde se dá ušetřit?

Každý systém má své rezervy. Má je samozřejmě také české zdravotnictví, které je na první pohled vysoce efektivní, když za mnohem menší peníze než ve vyspělejších zemích zajišťuje občanům stále slušnou dostupnost, kvalitu a bezpečnost zdravotní péče. Děje se tak bohužel na úkor zdravotníků, kteří za svoji náročnou a odpovědnou práci nejsou adekvátně zaplaceni, a děje se tak na úkor vnitřního dluhu, kdy významná část poskytovatelů zdravotních služeb, zejména ti, kdo nepobírají různé dotace, nemá prostředky na potřebné investice. Rezervy hledat musíme, ale nesmíme zapomínat na to, že zdravotnictví je chronicky podfinancované.

Snížení počtu zdravotních pojišťoven a vybudování jejich revizního systému

V Evropě existují vedle sebe jak systémy tzv. národní zdravotní služby, tak systémy pojišťovenské. Oba tyto systémy v některých zemích fungují dobře a v jiných hůře. ČR se rozhodla financovat zdravotnictví prostřednictvím zdravotních pojišťoven a v současnosti není důvod toto rozhodnutí revolučně měnit.

Při vzniku zdravotního pojištění se stát dopustil chyby, kdy umožnil vznik velkého množství pojišťoven, přičemž ale těm občanům, kteří si pojišťovnu sami nevybrali, přidělil automaticky VZP. Tím vznikl téměř monopol VZP na straně jedné a kvazikonkurence velkého množství slabých pojišťoven na straně druhé. Řada těchto pojišťoven již zanikla. Pro ČR by bylo ideální mít tři až čtyři zdravotní pojišťovny s navzájem srovnatelným množstvím klientů. To je ale v současnosti již obtížně realizovatelné, přesto je možné tlačit na slučování zejména těch pojišťoven, které mají ekonomické problémy. V současnosti jsou udržovány při životě na úkor poskytovatelů zdravotních služeb. Úhradové vyhlášky totiž nastavují úhrady za péči tak nízko, aby to odpovídalo finančním možnostem těchto neprosperujících institucí. Slučování zdravotních pojišťoven sníží režijní náklady systému a uvolněné prostředky budou moci být využity k budování funkčního revizního systému pojišťoven. Konečně je třeba začít hodnotit efektivitu poskytování zdravotní péče i z hlediska výsledků léčby a její nadměrnou spotřebu regulovat prostřednictvím pacientů, nikoliv pouze pomocí často nespravedlivých, matematicky uplatňovaných regulačních omezení a srážek, které v současnosti pojišťovny uplatňují vůči poskytovatelům zdravotních služeb.

Společné nákupy léků a přístrojů, porovnávání cen služeb – to vše minimálně pro státní nemocnice

Stát je zřizovatelem největších nemocnic, které poskytují nejdražší zdravotní péči. Tuto svoji ekonomickou a logistickou sílu by měl konečně začít využívat. Ministerstvo zdravotnictví musí „své“ nemocnice konečně začít řídit a kontrolovat. Organizací společných nákupů, kdy stát tzv. přitlačí ke zdi dodavatele a přinutí je, aby si skutečně začali navzájem konkurovat, se dají ušetřit stovky milionů. Takový přístup se samozřejmě střetne s nevolí klientelisticko-lobbistických skupin, které na českém zdravotnictví parazitují. Pokud však projekt začne fungovat, je možné nabídnout účast i dalším zdravotnickým zařízením, např. krajským a regionálním nemocnicím.

Je třeba zveřejňovat a porovnávat jednotkové ceny, za které státní nemocnice nakupují základní služby (energie, voda, likvidace odpadu, praní prádla, jídlo…). Samotné zveřejňování těchto jednotkových cen, pokud se bude provádět srozumitelnou formou, vytvoří tlak na redukci nákladů a sníží prostor pro korupci. Je třeba přestat „žvanit“ a začít konat.

Posílení svobodné volby pacientů

Pacienti musí mít právo zvolit si dražší metodu nebo materiál, aniž by ztratili nárok na proplacení ceny, kterou hradí zdravotní pojišťovna. Dopláceli by tedy pouze rozdíl oproti postupu či lékům plně hrazeným pojišťovnou. Nejde o plošně aplikovatelný systém, půjde spíše o výjimečné případy (např. rozdílné typy očních čoček), ale je to spravedlivé a pacienti ušetří, aniž by zdravotní pojišťovny pocítily zvýšené náklady.

Pacient musí mít právo volit si svobodně lékaře, a to i takového, který nemá smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou, případně pracuje na základě registrace bez smluv s pojišťovnami. U takového lékaře by pacient platil v hotovosti ceníkovou cenu za práci, ale neztrácel by nárok na to, aby mu jeho pojišťovna zaplatila tímto lékařem předepsané léky a ordinovaná vyšetření. Ani toto není hlavní cesta, kterou se bude naše zdravotnictví ubírat, ale solventnější zájemci, kteří si za vyšetření či zákrok zaplatí v hotovosti, ušetří prostředky systému veřejného zdravotního pojištění, a tím zlepší dostupnost péče pro své spoluobčany.

Závěr: Kde se dá ušetřit

• • Snížení počtu zdravotních pojišťoven.
  • Regulace spotřeby zdravotní péče prostřednictvím pacienta – vytvořit skutečný revizní systém pojišťoven.
  • Společné nákupy léků a přístrojů, porovnávání cen služeb – to vše minimálně pro státní nemocnice.
  • Právo pacientů zvolit si dražší metodu nebo materiál, aniž by ztratili nárok na proplacení ceny, kterou hradí zdravotní pojišťovna.

Právo pacienta volit si svobodně lékaře, a to i takového, který nemá smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou, případně pracuje na základě registrace bez smluv s pojišťovnami. U takového lékaře by pacient platil v hotovosti ceníkovou cenu za práci, ale neztrácel by nárok na to, aby mu jeho pojišťovna zaplatila tímto lékařem předepsané léky a ordinovaná vyšetření.

3. Jak zlepšit dostupnost zdravotní péče?

Regionální rozdíly v dostupnosti zdravotní péče se v ČR prohlubují. Lidé, kteří žijí na venkově, sice platí stejné zdravotní pojištění jako obyvatelé velkých měst, oproti nim však mají výrazně ztížený přístup ke zdravotní péči. Často neseženou ani praktického lékaře nebo pediatra pro dítě. Za ambulantní specializovanou péčí musí cestovat neúměrně daleko, přičemž objednací doby na neakutní vyšetření či zákroky již překračují přijatelnou mez.

Přestat se na zdravotnictví dívat jen optikou fakultních nemocnic

Ministerstvo zdravotnictví v úhradových vyhláškách soustavně upřednostňuje fakultní nemocnice, jejichž je zřizovatelem. Jedná se o střet zájmů.

Ministři zdravotnictví většinou pocházejí z okruhu ředitelů či náměstků fakultních nemocnic, případně jsou akademiky z univerzitního prostředí. Tato vysoce efektivní fakultní lobby postupně přetvořila české zdravotnictví ke svému vlastnímu prospěchu. Kromě protekčních úhrad pro fakultní nemocnice se jedná též o systém specializačního vzdělávání lékařů, který zajišťuje fakultním nemocnicí trvalý přísun levné pracovní síly v podobě mladých lékařek a lékařů, kteří zoufale chybějí v regionálních nemocnicích a ambulantních zařízeních. Je třeba přestat se na zdravotnictví dívat pouze optikou fakultní nemocnice a začít respektovat skutečnost, že nejenom ve velkých městech, ale všude žijí lidé, kteří sice platí stejné zdravotní pojištění, ale pokud žijí na venkově, mají v současnosti mnohem horší dostupnost lékařské péče. Zajištění dostupné zdravotní péče v regionech je jedním ze základních opatření podporujících udržitelnost našeho venkova.

Spravedlivé úhrady – za stejné výkony všem stejně

Ve zdravotnictví platí zvláštní ekonomická pravidla. Zatímco veškeré náklady poskytovatelů zdravotních služeb jsou tržní, tedy nemají nárok na žádné slevy či úlevy při nakupování zboží a služeb v porovnání s ostatními podnikatelskými subjekty, tak jejich příjmy v podobě úhrad od zdravotních pojišťoven jsou přísně regulované s pouze minimální možností legálně si „přivydělat“. Toto je příčinou permanentního ekonomického napětí. Poskytovatelé zdravotních služeb včetně soukromých lékařů – na rozdíl od podnikatelů v jiných oblastech – nemají možnost legálně promítnout zvyšující se náklady a vysokou poptávku po svých službách do cen. Má-li být tento princip cenové regulace zachován, musí úhrady od zdravotních pojišťoven pokrývat náklady poskytovatelů a umožňovat jim tvorbu přiměřeného zisku. Za stejný výkon by měli všichni poskytovatelé dostávat identickou platbu. Jen při splnění této podmínky bude možno porovnávat jejich ekonomickou efektivitu.

Seznam zdravotních výkonů jako základní ceník

Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Musí se stát základním ceníkem zdravotních výkonů, který zohlední skutečné náklady poskytovatelů zdravotních služeb a umožní jim vytvářet přiměřený zisk. Poskytovatelé zdravotních služeb musí být schopni z úhrad od zdravotních pojišťoven pokrýt své náklady a vydělat na vlastní reprodukci. Nemohou být existenčně závislí na dotacích, které jsou poskytovány pouze někomu.

Česká lékařská komora nesouhlasí s plány na rušení úhradové vyhlášky, seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, rámcových smluv se zdravotními pojišťovnami, dohodovacího řízení a vyhlášky o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Tyto instituty je třeba trvale kultivovat, ale zachovat. Jejich existence je zárukou spravedlivého podnikatelského prostředí ve zdravotnictví, zárukou rovnosti úhrad a zachování dostupnosti kvalitní a bezpečné zdravotní péče pro pacienty. Rušení a oslabování těchto institutů by nahrávalo možné korupci.

Maximum vzdělávání v regionálních nemocnicích

Specializační vzdělávání potřebuje zásadní strukturální změny. Je třeba snížit počet základních oborů. Pokud to dovolují pravidla EU, pak také zkracovat dobu specializačního vzdělávání. Zvýšit vzájemnou prostupnost mezi obory a umožnit krátké rekvalifikační kurzy. Pokud se lékař rozhodne změnit svůj obor, měla by mu být započítána maximální možná míra již dosažené praxe. Co největší část specializačního vzdělávání by měla být pro všechny lékaře shodná. To, že ministerstvo na nátlak lobbistických skupin umožnilo fakticky zrušit tzv. základní vzdělávací kolečko, je chyba, kterou je třeba napravit. Tak jako v minulosti je třeba obnovit funkční systém, kdy ne každý lékař nebo lékařka musí dosáhnout maximální možné kvalifikace jen proto, aby mohli samostatně pracovat. Plnou kvalifikaci potřebují pouze vedoucí lékaři. Pro sekundární lékaře a soukromé lékaře stačí kvalifikace střední.

Sdílené akreditace pro vzdělávání se zapojením ambulantních lékařů

Nejenom velké nemocnice, ale také nemocnice regionální a ambulantní specialisté musí mít možnost spolupodílet se na vzdělávání mladých lékařů a tím také na výchově svých nástupců. Spolupráci zdravotnických zařízení na specializačním vzdělávání lékařů umožní systém sdílených akreditací.

Podpora regionálního zdravotnictví – místo konkurence spolupráce nemocnic

Zdravotní péče v regionálních nemocnicích je levnější a občané ji preferují. Do specializovaných center má smysl koncentrovat především vysoce specializovanou, velmi drahou zdravotní péči a výzkum. Současná síť nemocnic v ČR odpovídá naší tradici a je obdobná jako v sousedním Německu a Rakousku. Ne každá nemocnice však musí poskytovat zdravotní péči v celém rozsahu a ve všech oborech. Nemocnice by si neměly vzájemně konkurovat, ale měly by být motivovány k tomu, aby navzájem spolupracovaly třeba tak, že jedna bude rozvíjet například obory operativní a v těch ostatních se zaměří na péči ambulantní či jednodenní. Sousední nemocnice pak může postupovat obráceně. Režim sdílených akreditací jim umožní i nadále se podílet na specializačním vzdělávání mladých lékařů a omezený počet kvalifikovaných lékařů bude lépe využíván.

Závěr: Spravedlivé úhrady

• Za stejné výkony stejné úhrady.

• Bez splnění této podmínky nelze posuzovat efektivitu zdravotnických zařízení.

• Respektovat seznam zdravotních výkonů jako ceník, který lze kultivovat.

• Změnit pravidla dohodovacího řízení, ale nerušit je.

• Úhradovou vyhlášku kultivovat, ale zachovat.

• Zvyšování ceny práce.

• Základní předpoklad spravedlivého růstu úhrad, který je podmínkou růstu platů a mezd.

• Zdravotnická zařízení musí být schopna vydělat si na provoz a investice.

• Odstranit závislost na dotacích, ke kterým např. soukromí lékaři nemají přístup.

• CAVE! Tzv. odpolitizování zdravotních pojišťoven znamená skrytou privatizaci systému veřejného zdravotního pojištění.

• Plátci zdravotní péče jsou pojištěnci, ne pojišťovny.

Odpovědi na ostatní otázky a návod, jak řešit další problémy našeho zdravotnictví, by již přesahovaly rozsah tohoto sdělení.