Interna potřebuje renesanci. Jeden lékař by měl zvládnout pět diagnóz, ne pět lékařů jednoho pacienta

Vystudoval jste Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity v roce 2006 a prakticky celou profesní dráhu jste spojil s Fakultní nemocnicí Brno. Pamatujete si ještě, co vás původně přivedlo k medicíně?

Lékařem jsem chtěl být už od dětství a toto rozhodnutí se nikdy nezměnilo. Dodnes vlastně přesně nevím, co mě k medicíně přivedlo. Lékaře v rodině nemám, takže to nebylo tím, že bych měl tento obor odkoukaný z domova. Prostě jsem odmalička věděl, že chci dělat medicínu.

Vaše profesní dráha propojuje všeobecnou internu a kardiologii. Proč jste se po letech v kardiologii začal obracet právě k interně?

Protože jsem si v oblasti kardiologie prošel prakticky až na vrchol specializace. Postupem času mi ale začala připadat trochu jednotvárná. Možná jsem se chtěl vrátit k podstatě medicíny a širšímu pohledu na pacienta, což všeobecná interna nabízí.

O interně se často říká, že je královnou diagnostiky. Medicína ale dnes směřuje k úzkým specializacím. Má podle vás klasický internista v systému ještě dostatečně silnou roli?

Bohužel nemá. Jak se jednotlivé obory postupně oddělovaly od interny, její postavení se oslabovalo. Specializovaná medicína byla dlouhodobě preferována a na klasickou internu se do určité míry zapomnělo. Vůči interně se nese určitý vnitřní dluh. Dnes ale znovu zjišťujeme, že vzhledem ke stárnutí populace bude všeobecná interna čím dál potřebnější. Bude stále více pacientů, u nichž je nutné dívat se na všechny jejich nemoci dohromady. To není jednoduchá disciplína. Myslím si, že by měla přijít určitá renesance interní péče, a to jak ambulantní, tak lůžkové. Dnes si zkušený internista s ultrazvukem poradí s diagnostikou i sledováním řady onemocnění, a je tak schopen ušetřit náklady na radiodiagnostiku i hospitalizaci.

Co by podle vás mohlo tuto situaci změnit?

Myslím si, že Česká internistická společnost a Česká lékařská komora jsou dnes jedněmi z hlavních podporovatelů této renesance. Interna by ale měla být podporována také zdravotními pojišťovnami a samotnými nemocnicemi.
Je potřeba investovat více prostředků do interních oddělení, zajistit dostatečnou lůžkovou kapacitu, motivovat sestry i lékaře, aby na internu přicházeli pracovat a zlepšovat pracovní podmínky i možnosti léčby.
Pokud budeme mít internistu, který je schopen sledovat u jednoho pacienta například onemocnění štítné žlázy, diabetes, choroby ledvin, hypertenzi nebo fibrilaci síní, nemusí tento pacient cestovat ke kardiologovi, nefrologovi, diabetologovi a endokrinologovi zároveň. Specialisté do toho mohou vstupovat formou konzilií. Ušetří se tím velké množství ambulantních návštěv a specialisté získají více prostoru pro nové pacienty.

Jakou roli v tomto modelu hrají praktičtí lékaři?

Ve většině případů jsou praktičtí lékaři na začátku péče. Tam, kde končí praktický lékař, začíná internista. Spíše na sebe navazujeme, než že bychom si konkurovali. Samozřejmě existují diagnózy, které by měl být praktický lékař schopen dlouhodobě zvládat. Jsou to především rizikové faktory jako hypertenze, hypercholesterolémie (stav, kdy je hladina cholesterolu v krvi vyšší, než je norma – pozn. red.) nebo nekomplikovaný diabetes. Pacient může být zpočátku vyšetřen specialistou, ale po stanovení diagnózy a nastavení léčby se může vrátit do péče praktického lékaře nebo internisty, kteří jej dále sledují.

Funguje dobře spolupráce mezi internisty a dalšími odbornostmi?

Pokud mohu mluvit za nemocniční prostředí, na internu dnes přicházejí především ti nejpolymorbidnější pacienti. Jsou diagnosticky i léčebně složití, ošetřovatelsky nároční, jejich hospitalizace dlouhé a úspěchy léčby nejsou tak viditelné. Specializované kliniky dnes především zajišťují nástavbovou léčbu. Interní oddělení se stala „pomyslným trychtýřem“ pro pacienty s komplikacemi i jiných oborů. Jakmile je ale potřeba komplexní péče o člověka s mnoha nemocemi, přichází na řadu internista. Často říkám, že začínáme tam, kde ostatní končí.

Není to zároveň jeden z problémů současného systému?

Je. Pokud se máme starat o diagnosticky, léčebně i ošetřovatelsky nejsložitější pacienty, měli bychom mít nejlepší podmínky, nikoliv naopak. To se týká pracovního prostředí, počtu personálu i finančního ohodnocení. Interní oddělení bývají velmi náročná z hlediska ošetřovatelské péče. Pokud máte plné oddělení pacientů, které je potřeba krmit, polohovat, převlékat, podávat infuze a řešit řadu dalších úkonů, je náročnost práce takového oddělení nesrovnatelná s některými jinými pracovišti. Tomu musí odpovídat personální zabezpečení i finanční podmínky.

Působil jste dlouhé roky na Interní kardiologické klinice FN Brno a nyní na Všeobecné interní klinice. Změnila se za posledních patnáct až dvacet let typologie pacientů?

Jednoznačně ano. Populace, o kterou se staráme, je stále starší. Dnes dominuje skupina pacientů nad 65 let a velmi výrazně přibývá pacientů starších 80 let. Posouvají se také hranice intenzivní péče. Lidé, kteří by dříve intenzivně léčeni nebyli, dnes navzdory vysokému věku a mnoha přidruženým nemocem intenzivní léčbu dostávají.

Jaké diagnózy dnes na interních intenzivních lůžkách převažují?

Jednoznačně infekce a sepse polymorbidních pacientů. Nicméně interny čelí i velkému nárůstu intoxikací nejen v suicidálním úmyslu a závislostí nejen na alkoholu.

Čím si vysvětlujete dominanci infekcí?

Tito lidé mají mnoho chronických onemocnění a často jsou imunokompromitovaní (pacienti, kteří mají poškozené přirozené obranné mechanismy – pozn. red.). Dnes umíme nahradit ledviny, podporovat srdeční činnost kardiostimulátory, implantovat stenty nebo nahradit ventilační funkci plic. Co ale nahradit neumíme, je imunitní systém. Pacienti proto opakovaně prodělávají infekce, dostávají stále intenzivnější antibiotickou léčbu, a právě infekce pak často představují bezprostřední příčinu jejich úmrtí. Podobně je to i u kognitivních deficitů. Ani zde zatím nemáme účinnou léčbu a konečné komplikace pak často souvisejí právě s nimi.

Ve své vizi, se kterou jste kandidoval do představenstva ČLK, zmiňujete potřebu transformace akutní péče směrem k péči následné. Jsou české nemocnice stále příliš orientované na akutní medicínu?

Snahy o změnu existují, ale narážejí na realitu. Nemyslím si, že hlavním problémem budou peníze na budování nových zařízení následné péče. Skutečnou překážkou bude nedostatek personálu, zejména toho nelékařského. Samotné nové budovy situaci nevyřeší, pokud v nich nebude mít kdo pracovat. Proto si myslím, že budeme muset část akutních lůžek postupně transformovat na lůžka následné péče a současně rozvíjet i kvalitní a odbornou domácí péči.
Abychom pro tuto oblast získali dostatek zdravotníků, musíme jim nabídnout odpovídající podmínky. Nejde jen o finance, ale také o pracovní prostředí a další benefity, které tuto náročnou práci učiní atraktivnější.
Pomůže i finanční spoluúčast pacientů, protože vyšší příjem do zdravotnictví = lepší dostupnost péče i efektivita. Lidé mají pocit, že zdravotnictví má být bez poplatků, a to je velký omyl. Vede k plýtvání. Nakupujeme péči za tržní ceny, ale zdravotní pojišťovny platí za dampingové ceny (nejnižší ceny na trhu). Zdravotnictví v tržním systému stagnuje.

Vedle fakultní nemocnice působíte také ambulantně. Jak moc se liší realita nemocničního a ambulantního lékaře?

Ambulantní lékař většinou pečuje o pacienty, kteří jsou mobilnější a komunikativnější. V nemocnici naopak často končí pacienti s těžkými kognitivními poruchami, často imobilní, kteří už ani nejsou schopni pravidelně ambulanci navštěvovat nebo kde ambulantní péče narazila na svůj strop. Ambulantní i nemocniční péče tak na sebe navazuje, proto je vzájemná spolupráce naprosto zásadní, a to i po propuštění takového pacienta.

Jak velkou část práce dnes zabírá administrativa?

Mám pocit, že jsme vyměnili kvalitu péče za dokumentaci a razítka. Stále důležitější je, aby bylo něco zapsáno, než aby to bylo skutečně provedeno. Narůstá počet dokumentů a řádků v dokumentech, počet informačních systémů, hesel… Lékaři mají méně času i energie věnovat se samotným pacientům a z toho mnohdy vyplývají problémy v komunikaci navzájem. Navíc se kontrolují hlavně dokumenty, nikoliv reálná kvalita poskytované péče.

Digitalizace by měla zdravotníkům ulevit…

Jsem podporovatelem smysluplné digitalizace, ale zatím se proces digitalizace smysluplnosti příliš nepřibližuje, snad s výjimkou e-receptu a lékového záznamu. Za smysluplnost považuji usnadnění práce lékaři a zkrácení doby do diagnostiky a léčby pro pacienta. Elektronizace pro dostupnější data pro statistiku nebo úsporu času pouze pro pacienta za cenu „otrávení“ lékaře za smysluplnou nepovažuji. Pouhé převedení formuláře do elektronické podoby není digitalizace. Existuje velká propast mezi tím, co se říká a jaká je realita. Mám pocit, že v 21. století „mám pracovat s nejmodernějším bagrem, ale ve skutečnosti dostanu do ruky lopatu a musím vykopat výkop ručně“. Místo psacích strojů ťukáme do počítačů, princip se nezměnil.

Dlouhodobě se věnujete také vzdělávání mladých lékařů. Mění se nastupující generace?

Určitě ano. Mladí lékaři jsou sebevědomější, cílevědomější a výrazně častěji si vybírají úzce specializované obory. Mezi nejatraktivnější patří v současnosti například gynekologie, anesteziologie a intenzivní medicína, onkologie, kardiologie nebo ortopedie.

Má dnes mladý lékař motivaci stát se všeobecným internistou?

Myslím si, že by ji měl, pokud by měl možnost se s internou během studia skutečně setkat. Často se ale stává, že budoucí lékaře vzdělávají především specializované interní kliniky. Mnozí studenti tak během šesti let studia vůbec nepřijdou do kontaktu s klasickou všeobecnou internou. Pokud se tam dostanou až v šestém ročníku před státnicí, bývá už o jejich budoucí specializaci rozhodnuto. Je tedy možné, že by o internu zájem měli, ale jednoduše nemají příležitost ji poznat. Přitom se u nás učí diagnostiku s použitím ultrazvuku přímo u lůžka (POCUS), což umožňuje urychlit a zpřesnit stanovení diagnózy i léčby. To je velký pokrok.

A pokud se s internou seznámí, co je naopak odrazuje?

Zajímavé je, že samotná šíře oboru je většinou neodrazuje. Naopak je láká. Pokud jim někdo internu dobře představí a ukáže její možnosti, bývají nadšení. Co je odrazuje více, je spektrum pacientů. Často jde o nemocné s infaustní prognózou (stav, kdy je vyhlídka na vyléčení pacienta velmi nízká – pozn. red.), pacienty na pomezí paliativní péče nebo o případy psychicky i ošetřovatelsky velmi náročné. Chybí zde také určitá satisfakce z úplného vyléčení, kterou nabízejí některé specializované obory.

Do struktur České lékařské komory jste vstupoval nejprve jako delegát, poté jste působil v revizní komisi a loni jste se stal předsedou OS ČLK Brno-město a členem představenstva ČLK. Co bylo prvotním impulzem?

Nebyl to původně můj nápad. Oslovil mě tehdejší předseda okresního sdružení Sváťa Dobeš a pozval mě do revizní komise. Strávil jsem v ní pět let a této zkušenosti rozhodně nelituji. Byla to velmi zajímavá práce a postupem času jsem se stal přirozeným nástupcem ve vedení okresního sdružení. Upřímně řečeno, nikdy jsem neměl velké ambice stát se jeho předsedou. Stejně tak jsem původně neuvažoval ani o vstupu do představenstva České lékařské komory. Práce na okresní úrovni mi dlouho připadala zcela dostačující.

S jakou představou jste tedy do představenstva vstupoval?

Vždy jsem podporoval univerzálnost medicíny. A právě proto chci podporovat rozvoj interní péče v jakékoliv podobě – ambulantní i nemocniční. To byla moje hlavní motivace.

Řada lékařů vnímá komoru hlavně skrze administrativu nebo povinné členství. Co byste jim odpověděl?

Myslím si, že Česká lékařská komora v minulosti přišla o řadu funkcí, díky nimž se podílela na organizaci zdravotnictví mnohem více než dnes. Současně se musí přizpůsobit mladé generaci lékařů, protože ta bude mít jiné potřeby a očekávání. Jsem přesvědčen, že Česká lékařská komora potřebuje určitou reformu.

Jak by měla vypadat?

Určitě bych se zaměřil na zeštíhlení aparátu komory, redukovat výdaje, upravit volební systém, a to na všech úrovních. Prostor vidím také ve zjednodušení vnitřní administrativy. Část agendy by bylo možné zeštíhlit a více převést do digitálního prostředí. Současně bych usiloval o to, aby byla komora mnohem více zapojena do procesů, které ovlivňují fungování českého zdravotnictví, a aby dokázala aktivněji prosazovat stanoviska lékařů. Není přitom jen vinou komory, že její vliv v těchto oblastech v posledních letech oslabil.

Kde byste chtěl komoru vidět za deset let?

Měla by být spolehlivým partnerem pro všechny poskytovatele zdravotní péče – ambulantní, nemocniční i jednodenní. Měla by být respektovaným partnerem Ministerstva zdravotnictví i krajů, které řídí většinu nemocnic v České republice. A především by měla být významným partnerem v oblasti vzdělávání, jak pregraduálního, tak postgraduálního. Nemyslím tím, že by ČLK měla pořádat více vzdělávacích akcí. Těch organizuje dostatek. Myslím tím spíše její větší zapojení do tvorby postgraduálního vzdělávacího systému – tedy základních kmenů i specializačního vzdělávání. Vzdělávací systém by měl být pro mladé lékaře srozumitelný, jednoduchý a především dlouhodobě stabilní. A právě v tom by podle mě měla mít komora výraznější roli.

Jakou roli by podle vás měla ČLK sehrávat při utváření českého zdravotnictví?

Myslím si, že dlouhodobě existovala snaha vliv ČLK oslabovat. Dělo se to prakticky napříč různými vládami, kdy byla komora do důležitých rozhodovacích procesů ve zdravotnictví zapojována jen omezeně nebo vůbec. Její možnost ovlivňovat směřování českého zdravotnictví se tak postupně zmenšuje. To nepovažuji za správné, protože komora by měla být přirozeným partnerem při tvorbě zdravotní politiky.

Jak do komorové práce přivést více mladých lékařů?

Mladí lékaři budou mít o komoru zájem tehdy, když uvidí konkrétní výsledky. Pokud budou vidět, že problémy, které je trápí, dokážeme proměnit v konkrétní změny, bude je to zajímat. Stejně tak pokud se podaří zjednodušit podmínky vzdělávání. Důležité také je, aby mladí lékaři sami získávali funkce v komorových strukturách. Teprve tehdy budou mít skutečný pocit, že mohou něco ovlivnit. Ovšem základním předpokladem je, že se musí o dění kolem ČLK sami zajímat.