Informovaný souhlas a předem nepředvídaný potřebný výkon
V praxi někdy dochází k situacím, kdy pacient podepíše předem připravený písemný formulář informovaného souhlasu s lékařským výkonem. Může jít i o výkon složitější, například operaci, při které někdy dojde k situaci, že se ukáže potřeba ještě dalšího, předem nepředvídaného zdravotního výkonu, který je třeba v rámci postupu lege artis provést a o němž předem lékař ani pacient nevěděli. V písemném informovaném souhlasu však takový výkon uveden není. Jde-li například o operaci v anestezii, lékař musí zvážit, zda prováděný výkon přeruší, pacienta „probudí“ a vyžádá si souhlas ještě s dalším výkonem, který nebyl v původním informovaném souhlasu uveden. Nebo zda „si zodpoví“, že provedl ještě další výkon, ke kterému se již informovaný souhlas nevztahoval, ale byl v zájmu pacienta a v zájmu postupu lege artis.
Rozhodnutí Ústavního soudu a Nejvyššího soudu
Z poměrně nedávné judikatury Nejvyššího soudu (25 Cdo 3811/2022) a nálezu Ústavního soudu (IV. ÚS 50/24) vyplývá, že informovaný souhlas nemusí nutně pokrývat všechny jednotlivé dílčí výkony související s provedením hlavního výkonu ani ty, které nebyly předem předvídány, ale až v průběhu zákroku se ukázalo, že je nutné je provést. Žaloba spočívající v obvinění, že lékař provedl výkon na těle pacienta, k němuž se nevztahoval písemný informovaný souhlas a na který měl být pacient předem upozorněn, byť šlo o výkon spíše sekundární a k hlavnímu výkonu pacient souhlas dal, byla Nejvyšším soudem i Ústavním soudem odmítnuta. Šlo však o situaci, která nemusí být vztažena na všechny případy, zejména když potřebný výkon, ke kterému se nevztahoval písemný informovaný souhlas, není sekundární či zanedbatelný, ale jde o závažnou změnu na těle pacienta. Lze to dokladovat následující kazuistikou.
Kazuistika
Osmaosmdesátiletý pacient měl diagnostikován kolorektální karcinom. Nádor byl poměrně vysoko nad svěračem a byl předpoklad, že při operaci nádoru nebude třeba provést stomii. Lékař také pacienta ujistil, že „přední vývod“ proveden nebude, protože to není třeba, bude provedena jen resekce části tlustého střeva, ve které se nachází nádor. Také v písemném informovaném souhlasu nebyla o stomii zmínka. Když lékař operaci prováděl, zjistil, že tlusté střevo u tohoto pacienta je již v takovém stavu, že by nebylo bezpečné ani lege artis provést potřebný výkon bez provedení stomie, a byl tak postaven před otázku, zda výkon přerušit, pacienta probudit z anestezie a požádat o dodatečný písemný informovaný souhlas i s provedením stomie, nebo zda to „risknout“ a stomii provést, i když k tomu souhlas pacienta nemá, ale jde o jedinou možnost a postup lege artis. Rozhodl se pro druhou možnost a v rámci výkonu provedl i stomii. K tomuto rozhodnutí vedla zejména obava o to, zda by pacient ve svém věku a v nepříznivém zdravotním stavu i z hlediska kardiologického přežil další uvedení do anestezie. Lékař se rozhodl, že v zájmu pacienta výkon dokončí podle pravidel lékařské vědy a uznávaných postupů bez ohledu na to, že písemně schválený souhlas se stomií nemá a dokonce byl pacient ujištěn, že stomie provedena nebude. Pacient byl pochopitelně rozčarován, když se probudil z narkózy a zjistil, že ač byl ujišťován, že stomie prováděna nebude, provedena byla. Velmi důležitá však byla informace lékaře, že pokud by na tom pacient trval, až se zdravotní stav stabilizuje, je možno přistoupit k další operaci a stomii zrušit za cenu ještě dalšího výkonu v oblasti tlustého střeva a obnovení činnosti konečníku. To pacienta do značné míry uspokojilo, že stav, který vznikl, není zcela nevratný. Posléze si však na stomii zvykl a zemřel za tři a půl roku se stomií, aniž se dožadoval další operace. Případ neměl žádnou právní ani jinou dohru.
Možná soudní dohra
Je ovšem otázkou, kterou těžko předem předjímat, jak by reagoval soud na případnou žalobu spočívající v tom, že pacient nebyl upozorněn na tak závažnou skutečnost, že operace bude mít za následek stomii, nedal ke stomii souhlas a posléze tvrdil, že by takový zákrok nepodstoupil, nebo že by nesouhlasil s provedením stomie i za cenu rizika úmrtí. Na takové stanovisko by měl pacient jistě právo. Těžko předvídat, zda by v této situaci soud i s ohledem na dosavadní judikaturu zvážil, že provedení stomie je natolik závažný zákrok, že vyžadoval předem souhlas pacienta, který musí být prokazatelný, tedy nejlépe písemný. Zda by, pokud pacient takový souhlas nedal a posléze tvrdil, že by s výkonem, kdyby o tom byl informován, nesouhlasil, soud hodnotil postup lékaře jako porušení práv pacienta. Nebo zda by naopak uznal, že postup lékaře byl v zájmu pacienta nezbytný a potřebný a tvrzení pacienta, že by s takovým postupem nesouhlasil, je nepravděpodobné, a případnou žalobu by zamítl. Dosavadní nález Ústavního soudu i judikatura Nejvyššího soudu svědčí o tom, že pokud se provede méně závažný zákrok, o kterém pacient nebyl v rámci závažnějšího komplexního zákroku přesně informován v písemném informovaném souhlasu, nejde o porušení jeho práv, které by mělo za následek náhradu nemajetkové újmy. Mohou však nastat případy, například právě stomie, o které nebyl pacient předem informován, kdy by takto soudy uvažovat nemusely, a naopak by rozhodly, že došlo k porušení práv pacienta, protože pacient je oprávněn odmítnout i takový výkon, který je pro záchranu jeho života a ochranu jeho zdraví nezbytný.
Doporučení právní kanceláře ČLK
Právní kancelář České lékařské komory v této souvislosti doporučuje, aby písemný informovaný souhlas obsahoval i jisté zmocnění lékaře pacientem, aby, bude-li to nezbytné a v zájmu pacienta, mohl provést lékař i další výkony, v písemném informovaném souhlasu výslovně neuvedené. Pokud pacient takový písemný informovaný souhlas s obsahem tohoto zmocnění pro lékaře podepíše, pak by těžko mohl lékaře úspěšně žalovat za to, že provedl výkon, ke kterému pacient nedal souhlas. Pacient by samozřejmě mohl neakceptovat zmocnění lékaře uvedené přímo v písemném informovaném souhlasu a mohl by žádat o jeho vypuštění, čemuž by bylo třeba vyhovět. Pak by bylo třeba asi velmi ostražitě dbát na to, aby v písemném informovaném souhlasu i v rozhovoru lékaře s pacientem bylo uvedeno vše, co může připadat v úvahu, a aby se pacient vyslovil, zda trvá na tom, aby byl proveden výslovně pouze zákrok uvedený v dokumentu o informovaném souhlasu, nebo zda souhlasí i s dalšími nepředvídanými zákroky, které by bylo třeba v jeho zájmu provést. Ve většině případů však pacient předložený informovaný souhlas podepíše, často ho ani nečte, což je jistě chyba, ale jde o právo, nikoliv povinnost pacienta. Lze předpokládat, že většina pacientů by akceptovala písemný informovaný souhlas doporučený Českou lékařskou komorou, včetně zmocnění lékaře k tomu, aby provedl i další potřebné, v informovaném souhlasu výslovně neuvedené výkony, shledá-li, že je to v zájmu pacienta.
V písemném informovaném souhlasu proto vždy doporučujeme i s ohledem na znění občanského zákoníku, které dává poskytovateli zdravotních služeb povinnost, aby, pokud si je vědom nebo si musí být vědom toho, že i při správném odborném postupu nemusí zdravotní výkon splnit očekávaný účel, na toto pacienta upozornit. Platí jednoznačně jak podle zákona, tak podle judikatury, že lékař neodpovídá za výsledek, ale odpovídá za správný odborný postup. A pacient by měl vědět a vzít na vědomí, že i při správném odborném postupu nemusí být předpokládaný a očekávaný účel splněn. Doporučujeme tedy neopomenout v závěru písemného informovaného souhlasu uvést následující dvě věty:
„Beru na vědomí, že shora uvedený zdravotní výkon i při správném odborném postupu nemusí splnit předpokládaný očekávaný účel. Současně vyslovuji souhlas s tím, aby byly provedeny i další zde neuvedené zákroky, výkony a poskytnuty další zdravotní služby, bude-li to potřebné pro ochranu mého života a zdraví a nebude-li možné vyžádat si další dodatečný informovaný souhlas.“
Vzor informovaného souhlasu, informovaného nesouhlasu – reverzu a dalších dokumentů, tak jak je doporučuje Česká lékařská komora, lze nalézt na webových stránkách komory www.lkcr.cz.
