Ekonomická realita začátku roku pro ambulantní poskytovatele

Leden je měsíc, kdy musíme co nejpřesněji zhodnotit, jak pro nás ekonomicky dopadl právě skončený rok, jak jsme na tom s jeho výkaznictvím a je-li třeba do konce února cokoliv ve vykazování doplnit či revidovat. Dále je do konce ledna nezbytné doložit některé dokumenty, jako například diplom celoživotního vzdělávání, personální změny od 1. ledna směrem k příloze číslo 2 nebo například nové rozložení ordinační doby od počátku roku, protože poslední leden bývá datem, které pojišťovny uznávají jako poslední možné k zohlednění těchto dokumentů směrem k přiznání řady bonifikací. Nejdůležitější výzvou je však co nejlépe se zorientovat v příloze číslo 3 úhradové vyhlášky, která stanovuje, jak budeme za práci v ambulancích hrazeni ze strany zdravotních pojišťoven.

Úhrady za uplynulý rok

I když finanční vypořádání roku 2025 je možné čekat až v březnu v případě VZP a v květnu v případě svazových pojišťoven, dobrá představa o tom, jak daný poskytovatel finančně dopadl za uplynulý rok, tedy zda mu bude péče doplacena, či bude vyčíslena vratka, je klíčovou znalostí pro každou praxi. Není možné čekat na tento ortel v napětí až na konečné vyúčtování, ale se znalostí PURO roku 2025, počtu unikátních rodných čísel a výsledků koeficientu navýšení pro hodnotu bodu i maximální úhrady je třeba kvalifikovaně stanovit finální výsledek vyúčtování pro každou smluvní pojišťovnu. To nám umožní v případě nepříznivých vyhlídek začít komunikovat s plátci již nyní a hledat řešení, zároveň tato znalost vytváří prostor pro investice a další rozvoj ambulancí.

Úhradová vyhláška 2026

Znalost úhradové vyhlášky je nezbytnou podmínkou pro to, aby poskytování péče bylo kvalifikovaně ekonomicky řízené. Vyhláška pro každý rok se vždy v některých zásadních atributech liší od té předchozí a často může dost zásadně měnit ekonomické paradigma poskytovatelů. Je třeba říci, že vzhledem k nedohodě v rámci dohodovacího řízení podobu přílohy číslo 3 úhradové vyhlášky stanovilo Ministerstvo zdravotnictví ČR (dále MZČR), a ačkoliv vždy může být vyhláška lepší, v daném kontextu je pro poskytovatele celkem příznivá, neb se podařilo eliminovat řadu hostilních návrhů plátců a naopak implementovat řadu návrhů ČLK, které do vyhlášky vtělily řadu prvků racionality a spravedlnosti. Zde je třeba ocenit racionální a vstřícné jednání MZČR a přiznat mu kredit. Základními atributy vyhlášky pro rok 2026 je sjednocení hodnoty bodu pro odbornosti regulované přes PURO, snížení váhy tzv. malusů v rámci stanovení koeficientu navýšení pro celkovou úhradu, vyjmutí bonifikačního kritéria 35 ordinačních hodin týdně, návrat dobře predikovatelné výše předběžné měsíční úhrady a ponechání možnosti vyvinit se z regulací, kdy tento základní atribut obrany poskytovatelů před neadekvátně stanovenými regulacemi navrhovali plátci z vyhlášky zcela vyjmout.

Hodnota bodu

Po dvou letech, kdy vyhláška na základě zcela nesmyslných argumentů za podpory SASP rozčlenila odbornosti regulované přes PURO do čtyř skupin s hodnotou bodu vzájemně se lišící až o šest haléřů, vyslyšelo MZČR námitky ČLK a hodnotu bodu sjednotilo. Dodejme, že umělé rozdělení základní hodnoty bodu do čtyř kategorií nespravedlivě anihilovalo ČLK vyjednané navýšení ceny práce, které se promítalo zvyšující se bodovou hodnotou výkonů v seznamu zdravotních výkonů. Pro rok 2026 sjednocená hodnota bodu přes PURO regulované odbornosti je 0,98 Kč.

Oproti jiným rokům došlo k vyjmutí kritéria 35 ordinačních hodin týdně, kdy MZČR uznalo argumentaci ČLK, že z pohledu pojišťoven nenárokové zapsání 35 ordinačních hodin do přílohy číslo 2 nedává smysl pro poskytovatele, kteří jsou motivováni pracovat tím, že dostanou uhrazenu jen vykonanou práci bez jakékoliv kapitace. Motivace co nejvíce pracovat je zakotvena již v samotném způsobu platby za výkony a dále ji forsírovat se nejevilo ČLK jako racionální. Dalším důvodem pro zrušení tohoto typu bonifikace byla skutečnost, že navýšení ordinační doby je nenárokové a závisí na schválení zdravotní pojišťovnou. Poskytovatelé, kteří o navýšení počtu ordinačních hodin ve smlouvě stojí, jsou velice často ze strany zdravotních pojišťoven odmítáni. Další změnou je, že při tlaku na dostupnost péče vyhláška razantně bonifikuje ty poskytovatele, kteří ve srovnání s posledními třemi roky ošetří větší množství nových pojištěnců (URČ). Ostatní bonifikační kritéria zůstávají zachována s tím, že kritérium ordinační doby nově uznává i situace, kdy u poskytovatele působí jediný nositel výkonů, který má nasmlouvaných více odborností (více IČP). V takovém případě se bonifikované rozložení ordinační doby hodnotí na všech pracovištích dohromady jako celek.

Výpočet maximální úhrady

Základním postulátem je stále PURO (pro tzv. odbornosti regulované přes PURO), které vychází jako tradičně z vyúčtování z roku 2024. Problémem při jeho stanovení je, že vyhláška pro rok 2026:

– zavádí u všech poskytovatelů, dětských i dospělých, výkonovou platbu u všech dětí do 15 let, ošetření těchto pojištěnců nebude regulováno přes PURO,

– ruší výkonové hrazení péče o zahraniční pojištěnce / pendlery.

PURO pro rok 2026, které byste si dle předchozích pravidel vypočítali prostým pohledem do vyúčtování roku 2024, bude muset být přepočítáno právě s ohledem na tyto dvě změny a dopad na PURO individuálního poskytovatele se nedá příliš jasně stanovit. Nicotné změny v jeho výši lze očekávat u poskytovatelů, kteří měli v roce 2024 málo dětí do 15 let a málo zahraničních pojištěnců / pendlerů. U poskytovatelů s větším množstvím těchto pojištěnců v roce 2024 je třeba počkat na jeho vyčíslení v úhradovém dodatku od pojišťoven, pokud zde bude uvedeno. Je také možné jít do nitra vyúčtování z roku 2024 a do nitra vašich medicínských softwarů a přepočet provést na vlastní pěst, pro řadu poskytovatelů ale toto bude nad rámec jejich možností.

Základním koeficientem navýšení pro PURO jsou letos 3 % (vloni 6,5 %)

I pro PURO jsou ve vyhlášce zakotveny další koeficienty navýšení v rámci bonifikací: Systém navýšení PURA tedy opět pracuje tak, že hodnotí plnění daného kritéria v referenčním období 2024 a v hodnoceném období 2026, přičemž nejvíce bonifikuje ty, kteří dané kritérium v referenčním období neplnili a plní ho v období hodnoceném, tedy „polepšené poskytovatele“. Zůstávají i malusy u těch poskytovatelů, kteří v referenčním období dané kritérium plnili, ale nyní ho již neplní. MZČR ale z větší části přijalo argumentaci ČLK o tom, že malusy se nic neušetří, často jsou ale nespravedlivé a vedou k rozvratu smíru mezi poskytovateli a MZČR/plátci a jejich váhu umenšilo na hodnotu 1 %, což lze vnímat jako příznivé gesto. Dodejme, že není možné „malusovat“ například seniorní poskytovatele, kteří se ve věku 70 let rozhodnou ještě pracovat a držet péči v regionu, ale sníží si počet ordinačních dnů o jeden, a tím přestanou plnit kritérium ordinační doby, či poskytovatele, kteří onemocní a nejsou schopni při nemožnosti jezdit na kongresy obhájit diplom celoživotního vzdělávání.

Vzhledem k tomu, že došlo oproti referenčnímu období prostřednictvím sjednocení hodnoty bodu k razantním změnám hodnoty bodu pro jednotlivé odbornosti, bylo třeba stanovit další aditivní koeficienty navýšení pro PURO právě po odbornostech tak, aby zvýšení hodnoty bodu mohlo být propsáno do konečné úhrady:

– 0,15 pro odbornost 404 podle seznamu výkonů a 0,09 pro odbornost 405 podle seznamu výkonů,

– 0,00 pro odbornosti 107, 302 a 780 podle seznamu výkonů,

– 0,02 pro odbornosti 108, 205, 403, 501, 601 a 708 podle seznamu výkonů,

– 0,04 pro odbornosti 102, 202, 207, 209, 402, 606, 701, 705 a 706 podle seznamu výkonů,

– 0,06 pro odbornosti neuvedené v přechozích bodech.

Celková výše koeficientu navýšení pro PURO se tak bude na základě výše uvedeného odbornost po odbornosti lišit, navíc do celé věci vstupuje systém bonifikací a malusů a je třeba, aby si každý poskytovatel dle výše uvedených kritérií svůj koeficient stanovil.

Zároveň platí, že poskytovatelé, kteří byli v referenčním období 2024 výrazně zastropováni mechanismem pro maximální úhradu, nedostali uhrazenu podstatnou část vykázané péče, a jejich reálná hodnota bodu tak byla velmi nízká, budou mít PURO pro rok 2026 přepočítáno ochranným mechanismem tak, jako by jejich hodnota bodu byla alespoň 90 haléřů.

Předběžná měsíční úhrada (PMU)

Výše předběžné měsíční úhrady je transparentně stanovena na 108 %, 1/12 celkové úhrady za rok 2024. Při nenaplnění této hodnoty vaší produkcí budete mít stále možnost vystavit nižší fakturu. Bude-li pro vás vzhledem např. k rozvoji vaší praxe tato PMU naopak příliš nízká, vstupte do individuálního jednání s pojišťovnou co nejdříve.

Regulační omezení

Limit pro preskripci léků a zdravotnických prostředků byl po námitkách ČLK stanoven na 115 % referenčního období, vzhledem ke špatně kontrolovatelnému růstu segmentu laboratoří se pak nepodařilo dojednat navýšení limitu na vyžádanou péči, a ten tak zůstal na 110 % roku 2024. Nadále platí, že maximální výše regulace ze strany zdravotní pojišťovny je zastropována 15 % celkové úhrady od dané pojišťovny bez ZUM/ZULP.

Plátci péče v rámci dohodovacího řízení navrhovali, aby z vyhlášky zcela vypadla možnost vyvinění z regulací, které je dnes možné na základě průkazu správné preskripce / indukce péče jako jediné možnosti poskytnutí lege artis péče pojištěncům. MZČR však uznalo argumentaci ČLK, že tato logická možnost vyvinění se z regulací je dána mimo jiné judikátem Ústavního soudu z roku 2012, a je tudíž nepodkročitelná, možnost vyvinění se z regulací tak ve vyhlášce zůstala.

Co z ní ale vypadlo, je bod, který stanovil, že regulace nebudou uplatněny v situaci, kdy pojišťovna naplní svůj pojistný plán. Jak za této situace budou pojišťovny poskytovat, je nejasné a ČLK se snaží, aby tato situace byla ošetřena v úhradových dodatcích mezi poskytovateli a plátci.

Úhradové dodatky

Jako každý rok, i letos budou zdravotní pojišťovny rozesílat úhradové dodatky, které budou dále upravovat konkrétní způsob úhrady zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci. Jejich podoba je nyní ještě nejasná a ČLK s plátci o jejich podobě v týmu MUDr. Mgr. Záleská, MUDr. Tomáš Hauer a MUDr. Jan Píštěk vyjednává. Jakmile budou dodatky k dispozici, bude provedena jejich analýza, která bude zveřejněna na webu ČLK. Není žádný důvod na podepsání dodatků spěchat ani podléhat tlaku na jejich podepsání ze stran pojišťoven, na podepsání dodatků je čas nejméně do podzimu. Dodatky nemusí být vždy jen výhodné, loňský dodatek ZPMV například zcela anuloval možnost odvolání se proti regulacím, čehož si většina poskytovatelů, kteří ho podepsali, nevšimla, a jakékoliv regulace za rok 2025 pro tyto poskytovatele budou bez možnosti odvolání. S podepsáním dodatků jistě počkejte až do zveřejnění jejich analýzy na webu ČLK.

Dohodovací řízení pro rok 2027

Na konci ledna se již rozbíhá dohodovací řízení pro rok 2027. Lze očekávat maximální snahu o nedeficitní podobu vyhlášky a její sestavení na základě dat, jejichž maximální využívání je jednou z priorit nového vedení MZČR.

ČLK zastupuje na základě plných mocí největší množství poskytovatelů v rámci segmentu ambulantní specializované péče. V posledních letech se ČLK podařilo dosáhnout v těchto jednáních řady nepopiratelných úspěchů, namátkou valorizace bodové hodnoty výkonů v seznamu zdravotních výkonů, zmírnění dopadu malusů, narovnání základní hodnoty bodů, korekce řady pro poskytovatele nevýhodně konstruovaných bonifikačních kritérií.

Do konce ledna máte čas zplnomocnit ČLK-o.s. k zastupování v rámci dohodovacího řízení, platné jsou ale jen ty plné moci, které na ČLK dorazí do 31. 1. Pakliže jste již nějakou plnou moc zaslali, můžete zaslat další s tím, že platí poslední vámi vystavená plná moc.

O průběhu dohodovacího řízení pro rok 2027 vás budeme opět průběžně informovat. Na jaře tohoto roku pak uspořádáme webinář o vyúčtování zdravotní péče za rok 2025 s tím, že právě v této době vám začnou vyúčtování od pojišťoven chodit do vašich datových schránek.