Další zahraniční názory na kompetence

Varování ze Švédska

Vážený pane prezidente Kubku,

děkujeme Vám za Vaši zprávu a za nastínění Vašich obav ohledně navrhovaného zavedení pokročilých sester (advanced practice nurses – APNs) s nezávislou pravomocí diagnostikovat a předepisovat léčiva.

Ve Švédsku je přesun kompetencí a rozšiřování rolí nelékařských profesí v mnoha zdravotnických zařízeních zaváděno již více než deset let. Švédská lékařská asociace silně podporuje týmovou spolupráci a efektivní využívání kompetencí v rámci lékařem vedených týmů, zároveň však zůstává opatrná vůči reformám, které převádějí klíčové lékařské odpovědnosti na profese s výrazně kratším a méně komplexním medicínským vzděláním.

Naším hlavním sdělením je, že způsob, jakým je přesun kompetencí realizován, je přinejmenším stejně důležitý jako to, jaké kompetence jsou přesouvány. Špatně navržené modely mohou ohrozit bezpečnost pacientů, kontinuitu péče i lékařské vzdělávání.

V únoru loňského roku jsme provedli celostátní průzkum mezi šesti tisíci lékaři. Výsledky ukazují vysokou míru obav z aktuál- ních iniciativ v oblasti přesunu kompetencí:

• 50 procent respondentů uvedlo, že přesun kompetencí měl negativní nebo spíše negativní dopad na bezpečnost pacientů.

• Většina lékařů zaznamenala zvýšení pracovní zátěže, protože delegované úkoly se často vracejí do pracovního procesu lékaře, což vede k duplicitní práci a snižuje efektivitu.

• Mnozí lékaři vyjádřili obavy ze ztráty kontinuity péče, omezení komplexního pohledu na pacienta a z chyb vyplývajících z nedostatečné medicínské kompetence, pokud nelékařští pracovníci řeší akutní nebo složité případy.

• Mladší lékaři popisovali omezené možnosti vzdělávání, protože jednodušší případy, které jsou zásadní pro klinické učení, jsou stále častěji přesouvány mimo jejich praxi.

• Ačkoliv některé lokální implementace fungovaly dobře – zejména tam, kde sestry provádějí jasně vymezené, protokolem řízené kontroly v rámci lékařem vedené struktury – naše celková zkušenost ukazuje, že smíšené modely bez jasného lékařského dohledu vedou k výrazným rozdílům v kvalitě a bezpečnosti péče.

Na základě mezinárodních důkazů a švédských zkušeností spatřujeme několik rizik v situaci, kdy jsou pokročilým nebo specializovaným sestrám přiznány nezávislé pravomoci diagnostikovat, interpretovat vyšetření nebo předepisovat:

– Nižší úroveň medicínského vzdělání.

– Rozdíl v rozsahu a hloubce medicínského vzdělání mezi lékaři a sestrami je zásadní a nelze jej překlenout krátkými postgraduálními programy.

– Fragmentace péče a snížení bezpečnosti pacientů.

– Nezávislá praxe více profesí může oslabit celkovou odpovědnost lékaře za diagnostiku a plánování léčby a vést k paralelní, nikoliv integrované péči.

– Oslabení lékařského vzdělávání a zajištění odbornosti do budoucna.

– Pokud jsou jednodušší či běžné případy přesouvány mimo mladé lékaře, jejich možnost získat širokou klinickou zkušenost se snižuje. To má dlouhodobé důsledky pro úroveň specializační odbornosti i schopnost zdravotnického systému reagovat na budoucí potřeby.

– Riziko vyšších nákladů namísto úspor.

– Přesun kompetencí bývá často zaváděn jako reakce na nedostatek pracovní síly, naše zkušenost však ukazuje, že špatně navržené reformy zvyšují administrativní zátěž, snižují efektivitu a vedou k neoptimálnímu využití jak lékařských, tak sesterských kompetencí.

Švédská lékařská asociace podporuje modely spolupráce za následujících podmínek:

• Lékaři zůstávají klinicky odpovědní za dia gnostiku a léčbu.

• Přesun kompetencí nesmí omezit možnosti mladých lékařů získávat praxi pod odborným dohledem.

• Nové role musí být jasně vymezené, podložené důkazy a vyhodnocené před širší implementací.

• Hlavním kritériem musí zůstat kvalita péče a bezpečnost pacientů – nikoliv krátkodobá snaha řešit personální nedostatek.

• Reformy musí být připravovány ve spolupráci s lékařskou profesí, nikoliv bez ní.

Shrnuto, sdílíme mnohé z Vašich obav. Zavedení APN s nezávislým právem diagnostikovat a předepisovat představuje významná rizika, pokud nebude doprovázeno silnými zárukami a jasně stanovenými hranicemi. Naše zkušenosti ze Švédska ukazují, že neregulovaný přesun kompetencí často vede ke zvýšení pracovní zátěže, zhoršení kontinuity péče, oslabení lékařského vzdělávání a ohrožení bezpečnosti pacientů.

Doporučujeme proto opatrný, na důkazech založený přístup, vybudovaný na spolupráci a jasném lékařském vedení.

Malin Strid, politický poradce, Švédská lékařská asociace

Švédská lékařská asociace je odborovou a profesní organizací všech lékařů ve Švédsku. Bezpečnost pacientů, pracovní prostředí, platy, vzdělávání, lékařská etika a výzkum jsou některé z otázek, které jsou pro naši organizaci velmi důležité.

Podpora od kolegů z Portugalska

Vážený pane prezidente Kubku,

děkujeme České lékařské komoře za to, že se na nás obrátila, i za důvěru projevenou sdílením obav vyvolaných legislativním návrhem, který je v současnosti projednáván. Plně uznáváme oprávněnost a závažnost Vámi vznesených otázek, které odrážejí debaty, jež jsou známy rovněž nám v Portugalsku i v dalších evropských zemích.

Předmětná otázka má vysoký strategický význam, a to nejen z organizačního hledis ka, ale především s ohledem na bezpečnost pacientů, kvalitu péče a zachování klinické odpovědnosti. Mezinárodní zkušenosti ukazují, že jakákoliv reorganizace kompetencí při poskytování zdravotní péče musí být pečlivě nastavena, opřena o robustní důkazy a strukturována kolem týmů vedených lékaři, s jasným vymezením odpovědností a účinnými mechanismy klinického dohledu.

Právní rámec a portugalský model

V Portugalsku je poskytování zdravotní péče založeno na modelu komplementarity mezi jednotlivými profesními skupinami při striktním respektování základních úkonů každé profese. Základní zákon o zdravotnictví (zákon č. 95/2019 ze dne 4. září) stanoví základní principy zdravotnického systému, zatímco statut Portugalské lékařské komory (konsolidované znění z roku 2024, zákon č. 9/2024 ze dne 19. ledna) vymezuje v článku 96-A úkony vyhrazené lékařům, včetně výlučného výkonu diagnostické a prognostické činnosti, preskripce a provádění farmakologických i nefarmakologických terapeutických opatření, jakož i lékařských, chirurgických a rehabilitačních technik.

Předepisování léčiv a indikace a klinická interpretace diagnostických vyšetření představují základní lékařské úkony, které jsou svou povahou nedělitelné a nepřipouštějí fragmentaci. Tyto úkony vyžadují komplexní lékařské vzdělání zahrnující šest let pregraduálního studia medicíny, všeobecnou i specializační postgraduální přípravu, výkon praxe pod kontinuálním klinickým dohledem a převzetí plné profesní odpovědnosti podle článku 487 občanského zákoníku a judikatury portugalských soudů.

Bezpečnost pacientů a klinická odpovědnost

Fragmentace klinické odpovědnosti představuje zdokumentované riziko pro bezpečnost pacientů. Pokud více zdravotnických pracovníků vykonává diagnostické a preskripční kompetence nezávisle na sobě, bez jasně definované klinické hierarchie, vznikají mezery v kontinuitě péče, dochází k duplicitám vyšetření a paradoxně může docházet i ke zpoždění diagnózy v důsledku roztříštěnosti klinických informací. Literatura o bezpečnosti pacientů ukazuje, že nedostatečná koordinace mezi poskytovateli péče je významným faktorem přispívajícím k preventabilním nežádoucím událostem.

Rozmělnění odpovědnosti oslabuje kvalitu péče tím, že znejasňuje klinickou odpovědnost. Pokud není diagnostické nebo terapeutické rozhodnutí jednoznačně 

přiřazeno odborníkovi s plným lékařským vzděláním, je obtížné nastavit účinné řetězce odpovědnosti, které jsou nezbytné pro institucionální učení a průběžné zlepšování kvality.

Je nezbytné rozlišovat mezi sdílením úkolů v rámci multidisciplinárních týmů, kde jsou komplementární kompetence integrovány pod lékařskou koordinací, a nezávislým přenosem lékařských kompetencí. První model zvyšuje efektivitu bez ohrožení bezpečnosti; druhý fragmentuje klinickou odpovědnost a zpochybňuje rámec odpovědnosti, na němž je zdravotní systém postaven.

Portugalská lékařská komora považuje za zásadní, aby reformám tohoto druhu předcházel účinný institucionální dialog s profesními komorami a příslušnými odbornými společnostmi, aby jakýkoliv organizační vývoj posiloval technickou kvalitu, bezpečnost a důvěru veřejnosti ve zdravotní systém.

Vyjadřujeme solidaritu s postojem České lékařské komory a deklarujeme naši ochotu prohloubit tento dialog, ať již prostřednictvím sdílení technické dokumentace a studií hodnocení dopadů, nebo v rámci evropských struktur spolupráce mezi profesními organizacemi při společné obhajobě nejvyšších standardů bezpečnosti a kvality péče poskytované občanům.

Zůstáváme k dispozici pro pokračování této reflexe v rámci evropské spolupráce mezi lékařskými komorami, sdílení zkušeností a analýzu srovnatelných důkazů s cílem podpořit vyvážené postoje zaměřené na ochranu pacientů.

Dr. Carlos Cortes, předseda Portugalské lékařské komory

Lotyšsko

Lotyšská lékařská asociace zastává názor, že farmaceuti by neměli poskytovat zdravotní služby, jako je například očkování, neboť farmaceuti nejsou licencovaní zdravotničtí pracovníci, nejsou pro tyto činnosti náležitě vyškoleni a lékárny nejsou zdravotnickými zařízeními. V Lotyšsku rovněž proběhly pokusy o rozšíření profesních pravomocí farmaceutů, proti nimž se vymezujeme.

Maira Sudraba Sangovica, mezinárodní vztahy, Lotyšská lékařská asociace

Černá Hora

Svěření pravomoci samostatně interpretovat diagnostická vyšetření a předepisovat terapii sestrám představuje podle mého profesního i etického názoru závažné odchýlení od základních principů moderní medicíny. Takové řešení vyvolává zásadní otázku: skutečně posiluje zdravotnický systém, nebo naopak oslabuje odbornost a odpovědnost, které musí zůstat v zájmu pacienta jasně vymezeny?

Není pochyb o tom, že sestry hrají ve zdravotnickém systému mimořádně důležitou, nezastupitelnou a vysoce odpovědnou roli. Jsou klíčovými partnery lékařů v kaž- dodenní praxi, pilířem kontinuální péče o pacienty a často první odbornou oporou v léčebném procesu. Partnerství však neznamená zaměnitelnost. Profesní blízkost při výkonu práce neznamená totožné kompetence.

Rozsah a hloubka lékařského vzdělání – zahrnující roky vysokoškolského studia, praxe, specializační a subspecializační přípravy – jsou koncipovány právě s cílem převzít plnou diagnostickou a terapeutickou odpovědnost. Samostatné stanovování diagnózy a předepisování léčby vyžaduje nejen teoretické znalosti, ale také klinický úsudek formovaný mnohaletým systematickým vzděláváním a prací pod odborným dohledem.

Relativizace tohoto rozdílu by znamenala zpochybnění náročné a  komplexní vzdělávací cesty, která je předpokladem pro rozhodování přímo ovlivňující život a zdraví pacientů. Nejde o otázku administrativní, ale zásadně profesní a etickou: kdo ponese odpovědnost za důsledky nesprávné diagnózy či terapie? A je zdravotnický systém připraven tuto odpovědnost přenést na odborníky, jejichž vzdělání není primárně určeno pro takovou míru samostatného klinického rozhodování?

Jen obtížně si dokážu představit rozsah možných negativních dopadů na zdraví pacientů, pokud by takové řešení bylo přijato bez jasně stanovených limitů, standardů a kontrolních mechanismů. Zdravotnický systém musí být veden absolutní prioritou bezpečnosti pacienta a jakékoliv rozšiřování kompetencí musí vycházet z jasných, přísných a transparentních kritérií při zachování zřetelné hierarchie profesní odpovědnosti. 

V Černé Hoře existuje jasné a jednoznačné rozlišení mezi rolemi lékařů a sester v poskytování zdravotní péče. Diagnostika a předepisování léčby spadají výhradně do kompetence licencovaných lékařů, zatímco sestry uplatňují svou odbornost a profesionalitu v rámci přesně vymezených kompetencí – striktně v oblasti péče o pacienta. To nijak nesnižuje jejich význam, avšak zároveň to nezasahuje do oblasti klinické odpovědnosti, která náleží lékařům.

Dr. Žanka Cerović, prezidentka Lékařské komory Černá Hora

Advanced practice nurses v Dánsku nejsou

V Dánsku nemáme advanced practice nurses (sestry s rozšířenou praxí). Od roku 2024 však mohou všechny zdravotní sestry samostatně provádět následující výkony:

1. Odběr kapilární krve a odběr žilní krve.

2. Zavedení krátkého periferního žilního katétru.

3. Zavedení žaludeční a duodenální sondy nosem.

4. Zavedení katétru močovou trubicí za účelem vyprázdnění močového měchýře.

5. Opětovné zavedení tracheální kanyly a suprapubického katétru bezprostředně poté, co vypadnou.

6. Sešití povrchových kožních ran mimo oblast obličeje.

Od července 2025 bylo do těchto kompetencí zahrnuto také podávání některých léků a očkování proti infekčním onemocněním.

Sestra je vždy povinna informovat o provedení výkonu pacientova ošetřujícího lékaře.

Do budoucna se také počítá s možností přiznat sestrám s vyšším vzděláním další oblast samostatných kompetencí. O tom, zda sestry mohou tyto úkony vykonávat, však rozhoduje vedení zdravotnického zařízení. Sestry jsou zároveň povinny provádět pouze ty činnosti, ke kterým jsou kvalifikované, a podléhají dohledu příslušných orgánů.

Dánská lékařská asociace tuto změnu zpochybnila s tím, že sestry již tyto úkony mohly vykonávat pod dohledem lékařů.

Nemáme zatím informace o tom, jak často je tato možnost využívána ani zda způsobuje nějaké problémy.

Unna Scherer, seniorní právní poradkyně Dánské lékařské asociace

Obavy Britské lékařské asociace

Každá z částí Spojeného království má vlastní rámec pro pokročilou praxi, který je organizován kolem tzv. čtyř pilířů praxe: vedení, klinická praxe, výzkum a vzdělávání.

V  současnosti musí mít pracovníci v pokročilé praxi regulované základní povolání, ale jejich role v pokročilé praxi jako taková regulována není. To znamená, že zaměstnavatelé fakticky nemají omezení v tom, jak pokročilé pracovníky využívají. Nejčastější pracovní označení jsou „advanced clinical practitioner (ACP)“ a „advanced nurse practitioner (ANP)“, není však zřejmé, že by byla tato označení v celém Spojeném království používána jednotně. Sestry mohou být způsobilé ucházet se jak o pozice ACP, tak ANP, zatímco někteří pracovníci v pokročilé praxi pracují v rámci své původní profese (fyzioterapeut, záchranář, sestra apod.), ale na pokročilé úrovni. Jiní jsou však zaměstnáni na obecnějších pozicích, které se mohou blížit nahrazování lékařů.

Britská lékařská asociace (BMA) již delší dobu vyjadřuje vážné obavy z nahrazování lékařů nelékařsky vzdělanými zdravotnickými pracovníky a aktivně proti tomu vede kampaň. Přestože se velká část naší nedávné práce v této oblasti soustředila na physician assistants, naši členové nám také sdělili své obavy týkající se dalších typů zdravotnických pracovníků, včetně pracovníků v pokročilé praxi, kteří vykonávají práci lékařů. To má negativní dopad na vzdělávání a odbornou přípravu lékařů a vyvolává související otázky bezpečnosti pacientů.

BMA v současnosti provozuje mechanismus pro podávání hlášení, prostřednictvím něhož nám mohou lékaři a studenti medicíny oznamovat případy nevhodného nahrazování lékařů. Nedávno jsme také uzavřeli průzkum mezi lékaři a studenty medicíny zaměřený na jejich zkušenosti s pokročilou praxí, na který jsme obdrželi více než osm tisíc odpovědí. Výsledky zveřejníme v nejbližší době.

Mercedes Broadbent, vedoucí mezinárodního oddělení British Medical Association