Co pomáhá při hubnutí dětí? Hlavní je pozitivní motivace, zdůrazňuje garant nového projektu Buď fit 24 MUDr. Petr Jehlička

Situace už mu přišla tak na pováženou, že nechtěl jen tak sedět a na představenstvu České lékařské komory (ČLK) přednesl před dvěma a půl lety návrh Národního programu prevence obezity dětí. Pilotní roční verze právě startuje.

Jak jste se jako kardiolog dostal k řešení dětské obezity?

Vcelku jednoduše. Mou ordinací prochází poměrně hodně dětí, a i když se nezabývám profesně obezitou, tak nárůst počtu dětí s nadváhou nebo obezitou je opravdu nápadný. A to byl moment, který mě zvedl ze židle.

Přibližně v kolika procentech vašich pacientů můžete stanovit, že kardiologické problémy souvisejí přímo s obezitou?

Nejviditelnější jednoznačná vazba je u adolescentů, kteří jsou k nám posláni kvůli vysokému tlaku a ve většině případů jsou s nadváhou nebo obézní. Takže tady je souvislost zjevná.

Podle statistik každé čtvrté dítě v České republice má minimálně nadváhu. Současně narůstá těžká obezita u náctiletých. Vy jste v jednom rozhovoru zmínil, že tento zhoršující trend začal v 90. letech minulého století. Proč zrovna od této doby a je tento negativní trend stabilně rostoucí, nebo v posledních letech ještě zrychluje?

Nejsem odborníkem na obezitu, ale co vím od kolegů z pracovní skupiny, kteří se věnují obezitě dětí, tak čísla jsou sbírána od pediatrů v pětiletých intervalech a vzestupný trend od 90. let je patrný. Osobně se domnívám, že v posledních deseti letech na to má vliv hned několik faktorů: dramatická změna životního stylu, nástup sociálních sítí a virtuální reality a víceméně opuštění běžné dětské pohybové venkovní aktivity, která bývala přirozená. Souvisí s tím i určitý stupeň zvýšení životní úrovně a zároveň nabobtnání množství stravy, sladkých jídel a nápojů. Tento trend akceleruje a covid jako takový situaci ještě přiostřil. Čísla z posledních pěti let zatím neznáme, ale všichni se obáváme, že budou horší než ta předchozí.

Na rozvoji obezity se ze zhruba 40 procent projevují genetické faktory. Bývá to i častá výmluva rodin? Mají opravdu tak velký vliv v tolika případech?

Roli spíše hraje určitý stereotyp rodinného života, a to jak po stránce jídla, tak po stránce pohybu. Mohou působit i genetické vlivy, ale jsou zcela minoritní. Všechno je o zvycích v rodině, které se předávají. Pokud jsou rodiče obézní a jejich dítě má v šesti letech nadváhu, je velmi pravděpodobné, že dopadne stejně, pokud oni sami nezmění svůj životní styl a nepřenesou ho dovnitř rodiny.

Jste garantem nového Národního programu prevence obezity dětí Buď fit 24. Dělaly se v rámci příprav průzkumy, jestli jsou nějaké rozdíly v obezitě dětí na vesnici a ve městech?

Historicky bylo dáno, že venkov je zdravější a města byla znakem sedavého způsobu života. V posledních letech se ale tento poměr vyrovnává a mnohdy je na tom venkov dokonce hůř.

Jednou ze zdravotních komplikací v důsledku obezity je vysoký tlak. Jaké jsou další zdravotní dopady?

Sekundární komplikace se v dětském věku u obezity objevují poměrně pozdě. Vysoký tlak ale patří mezi prvotní příznaky už u malých dětí. U adolescentů se pak vyskytují poruchy pohybového aparátu, kloubní problémy, začínají mít bolesti hlavy a krční páteře, protože tělo není v kondici. Motorika není dobrá, čímž se zvyšuje riziko úrazu. Vážným problémem je také sociální vyloučenost obézních dětí. Stávají se terčem urážek a psychické šikany, a to i prostřednictvím sociálních sítí. To vše vede k poměrně velké psychické zátěži těchto dětí, a jsou tak ve vztazích sociálně hendikepované. Podle mě je to stejně alarmující problém jako samotná obezita a hypertenze.

V jednom rozhovoru jste ale říkal, že tím, že dětí s nadváhou přibývá, tak to začíná být čím dál více společensky akceptovatelný standard.

Standard v uvozovkách, protože dětí s nadváhou a obezitou stále je ve většinové populaci méně. Jen se z toho někdy stává společenská norma, a to je samozřejmé zrádné. Nebudu vás trápit percentily, ale v momentě, kdy se dávají dohromady tabulky fyziologické váhy a výšky, tak se vždy vychází z většinové populace, jenže i v ní se posouvají percentily směrem nahoru. Je to dáno tím, že většinová populace má nyní větší váhu než před třiceti lety. Tím bychom se mohli dostat do jakési „nové“ normy, ale norma to rozhodně v žádném případě není a s kolegy jsme se shodli, že bychom se rádi udrželi v rámci tabulek na hodnotách z 90. let.

Podle čeho určím, že má moje dítě nadváhu, a už bych měla zbystřit? Měla bych si vypočítat Body Mass Index (BMI, index, který se používá pro klasifikaci podváhy, nadváhy či různé stupně obezity – pozn. red)?

Ano, i v rámci projektu využíváme tzv. kalkulátor BMI. Jen pozor, u dětí je interpretace tohoto indexu jiná než u dospělých. Váha a výška dětí se nevyvíjejí zcela lineárně, proto je potřeba při výpočtu zohlednit věk a také pohlaví. Každé dítě tak má určeno pásmo hmotnosti, které je optimální, suboptimální nebo už překračuje do nadváhy a obezity. Proto součástí našeho projektu je kalkulátor, kam rodiče zadají pohlaví, váhu a výšku dítěte a vyjde jim nejen BMI, ale jestli jejich dítě také splňuje parametry nadváhy pro daný věk a pohlaví.

Chápu, že prvotní upozornění na váhu vyřkne pediatr při pravidelných dětských prohlídkách, ale když k vám přijde dítě s nadváhou nebo obezitou a má problémy s tlakem či se srdcem a vy doporučíte ze zdravotních důvodů zhubnout, jaká je většinou reakce těchto dětí a rodičů? Vidíte u nich například po roce pokrok a úbytek na váze na základě vašeho doporučení?

Budete se divit, ale čas od času se i dětskému kardiologovi povede životosprávu v rodině změnit. Je to ale zhruba jeden případ z dvaceti, který zareaguje. Většinou jsou to chlapci v pubertě, kteří začali na sobě pracovat, cvičit a doopravdy zhubli. Bylo to jejich vnitřní přesvědčení. Že by to zvládli rodiče bez vůle dítěte, to je téměř nemožné. Zvlášť pokud je obézní celá rodina.

Ve většině případů, co ukazují i statistiky, to je záležitost celé rodiny a všichni by se měli podílet na změně životního stylu. Bez toho to asi nejde, že?

Přiznám se, že rodinám i dětem říkám pravdu poměrně natvrdo. Ke slečnám bývám smířlivější, protože si mohou tuto informaci špatně přebrat a je to citlivé téma. Pokud ale vidím štíhlé rodiče a například kluka s nadváhou nebo obezitou, mluvím na rovinu. Nemá smysl chodit kolem horké kaše. Je to nakonec v jejich zájmu. Říkám rodičům, ať to klidně svedou na mě, ale ať nekupují do domácnosti sladké nápoje a sladká jídla. Co doma není, to dítě nesní. A když mu rodiče nedají peníze, tak si to ani nikde nekoupí. To už ale narážím na rodinné vazby, do kterých nevidíme, a někdy je to velmi obtížné a nedělám si iluze, že bychom mohli něco dramaticky změnit od stolu.

Když už u dítěte zjistíte vysoký tlak, jak se léčí? A lze ho zkorigovat jen úpravou váhy, nebo se stávají léky na tlak celoživotním společníkem?

Máte pravdu, že v první fázi obézní dítě s hypertenzí přesvědčujeme, aby zhublo a rodina na změně zapracovala. Máme několik případů, kdy adolescenti zhubli i deset kilogramů a klesl jim s tím výrazně systolický tlak. A pak jsme mohli postupně redukovat nebo vysadit léčbu, nebo jsme ji ani nemuseli zahajovat. Primárně tedy řešíme redukci váhy, až poté přistupujeme k farmakologické léčbě. Jde o každodenní léčbu, která je pro rodinu zátěží. Některé děti nechtějí ani prášky přijímat a léčba se musejí různě kombinovat.

Cílem projektu Buď fit 24, jehož jste garantem, je za rok snížit BMI o pět procent u dětí ve věku 6 až 11 let. Projekt se ale vyvíjí už delší dobu. Jak tento nápad vznikl?

Byl to vlastně můj nápad. Na představenstvu České lékařské komory a poté v komorovém časopisu Tempus medicorum jsem téma dětské obezity otevřel před 2,5 lety. Měl jsem určitou představu, jak vytvořit praktický a atraktivní program, který přitáhne rodiny a budou se na něm podílet nejen lékaři, ale také komunita lidí pracujících s dětmi. Na základě prvního článku se mi ozvalo pár lidí i mimo medicínu, které projekt zaujal, a nabídli spolupráci. Měl jsem i možnost díky prezidentovi ČLK Milanu Kubkovi využít konferenčních prostor v novém Domě lékařů, kde se nově vytvořená pracovní skupina mohla pravidelně scházet. Časem se tým dále rozrůstal a noví lidé přinášeli nové a velmi cenné nápady, postřehy a podněty, čímž vznikl současný projekt. První rok probíhal ryze v režii České lékařské komory, postupně se podařilo navázat velmi dobrou spolupráci s Odbornou společností praktických pediatrů, Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost a Českou obezitologickou společností. Velmi důležitou součástí pracovní skupiny však jsou i zástupci Karlovy univerzity, ČVUT, společnosti STOB. Klíčovým momentem ovšem bylo spojení sil s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) a profesorem Ladislavem Duškem a jeho lidmi.

Zaslechla jsem ale, že začátky nebyly úplně bez mráčku. Především bylo obtížné přesvědčit pediatry, aby se do projektu hned zapojili.

Pediatři už jsou samozřejmě dost přetížení a byli ostražitější v přijímání dalších projektů. Měli obavu, že budou zahlcení další byrokratickou agendou. Nicméně s vedením obou sdružení jsme opakovaně mluvili, dělali webináře a vysvětlovali jim principy, jak plánujeme program koncipovat, abychom je zatížili co možná nejméně. To jsme také nakonec splnili a pediatry by to nemělo v běžné praxi nějak zásadně zdržovat a otravovat. Pro pilotní projekt už máme kolegy zasmluvněné a budou se mu věnovat.

Za zařazení dítěte do projektu obdrží lékař nebo lékařka 1000 korun a jeho či její sestra 600 korun. Kolik lékařů se doposud do projektu zapojilo?

Plán byl asi 110 lékařů a lékařek. V současnosti už je zaškolených a děti do projektu vybírá 32 lékařů. Dalších více než 80 lékařů a lékařek je v procesu zasmluvnění. (Informaci doplnila manažerka projektu Mgr. Kristýna Martináková z ÚZIS.)

V posledním čísle magazínu Tempus medicorum jste psal, že obzvláště při výběru zhotovitele mobilní aplikace jste zažívali infarktové stavy, což také plánovaný start projektu pozdrželo o půl roku. Jaké největší komplikace nastaly v tomto ohledu?

Měli jsme optimistické představy, že pracovní skupina zhodnotí jednotlivé nabídky a vybere pro uživatele tu nejvhodnější. Tím ale, že jsme čerpali finanční prostředky z Evropských fondů, tak bylo nutné dodržet poměrně přísné legislativní procesy, do kterých nebylo možno jakkoliv zasáhnout, natož je urychlit. Proto jsme doopravdy nabrali půlroční zpoždění. V tomto ohledu jsme vystřízlivěli. Nakonec se však všechno povedlo. Vítězná firma MagicWare zapracovala a aplikace vypadá velmi dobře. Garmin dodal fitness náramky. Potřebovali jsme se dostat do fixně daného rozpočtu, kde opět byla spousta pravidel a podmínek. V této fázi sehráli velkou roli kolegové z ÚZIS a Národního screeningového centra, bez nichž bychom tímto byrokratickým kolem neprošli.

Distribuce fitness náramků mezi pediatry, kteří je poskytnou vybraným dětem, už probíhá. Náramky budou sledovat nejen pohyb, ale společně s aplikací se také řeší strava. Jak dokážou náramky motivovat děti dlouhodobě? Při procesu hubnutí bývají zrovna pevná vůle a výdrž nejčastějšími slabinami.

Fitness náramek je dlouhodobě velmi motivační jak pro děti, tak i pro dospělé. Vidím to u mojí ženy (úsměv). Je to ale samozřejmě jen pomůcka, i když důležitá. Důležité také je, aby rodiny věděly, kam jít za pohybem. Ve městech je příležitostí poměrně hodně, ale v menších městech a hlavně na vesnicích je to už problém. Proto bychom rádi vytvořili síť regionálních portálů BF24, kam by se rodiče s dětmi mohli prokliknout z centrálního portálu Buď fit 24, a snadno tak najít aktuální informace ze svého okresu, seznamy nejbližších sportovních a turistických akcí, otevření tělocvičen, bazénů nebo sportovišť tělovýchovných jednot. Už máme připravený dopis pro hejtmany s žádostí o spolupráci. Doufám, že se nám podaří posunout tuto část programu na samosprávy a tím zjednodušit rodinám dosažení cílů. Hlavní snahou je dostat rodiny s dětmi do motivační fáze, a to nejen náramkem, ale právě jednoduchým vyhledáváním dostupných možností a akcí.

Z hlediska stravy je obecně u zdravých tříletých až sedmiletých dětí doporučeno 1500 až 2000 kcal/den, u sedmi až 12 let 2000 až 2500 kcal/den, u 13 až 15 let 2500 až 3000 kcal/den, intenzivně sportující vysocí náctiletí ale mohou mít spotřebu i 3500 kcal/den. Pomáhá aplikace počítat denní spotřebu a je to jednoduchý systém, nebo se děti bez pomoci rodičů neobejdou?

Jednoznačně je potřeba, aby v daném hracím týdnu (v rámci projektu musí dítě s rodiči zaznamenávat svůj jídelníček vždy v jednom měsíci alespoň sedm dnů – pozn. red.) si každý večer rodiče s dítětem sedli a sepsali jeho jídelníček za uplynulý den. Databáze je upravena s ohledem na věk dítěte, naší snahou bylo vytvořit co nejjednodušší systém, aby to rodiče časově nezdržovalo. Po zapsání údajů do aplikace ihned vyskočí na obrazovce telefonu informace, jaký byl příjem dítěte – jestli byl dobrý, malý, nebo velký. Souběžně se objeví automatické hodnocení pohybových aktivit za daný den. Jejich poměr pak určí úspěšnost herního dne. Důležitá je však úhrnná týdenní bilance, nejen z jednoho dne. I když se jeden den nepovede, stále může dítě splnit cílené parametry. Zůstává tak po celý herní týden motivováno. Náročnost navíc po každých třech měsících mírně stoupá, aby dítě mělo stále motivaci se zlepšovat.

Podle čeho jste určili, že sledování jídelníčku bude probíhat jen po minimální dobu sedmi dnů v měsíci? Brali jste to jako takové udržitelné minimum, protože při delším intervalu už by mělo více rodin problém proces udržet?

Vychází to z vnitřních diskusí pracovní skupiny a shodli jsme se, že delší období už by bylo problematické. Věděli jsme, že nemůžeme žádat zapisování jídelníčku šest měsíců v kuse. To by nikdo nevydržel, hra by nebyla hrou. Navíc když se jeden týden nepovede (třeba i z důvodu nemoci, úrazu), stále je možné v daném měsíci týden zopakovat. V aplikaci také vyskakují informační okna zaměřená na stravu nikoliv z pohledu energetické vydatnosti, ale z pohledu zdravé výživy. A jsem přesvědčený, že pokud každý večer v herním týdnu blikne na dítě před spaním zajímavá edukační informace, tak po roce v jeho povědomí zůstane a může vést i jeho rodiče ke zdravějšímu životního stylu.

Informační vyskakovací okna jste vytvářeli s psychology, nebo nějakými motivátory?

Vycházeli jsme ze zkušeností společnosti STOB, se kterou spolupracujeme od začátku a má v tomto směru obrovské zkušenosti. Postupně ale budeme dostávat od rodičů hodnocení a zpětnou vazbu, takže můžeme témata během roku doplňovat a upravovat, ale jinak v tomto firmě STOB zcela důvěřujeme.

Jaký je dán vzhledem k rozpočtu početní limit dětí?

K dispozici máme 1000 fitness náramků. Pokud bude projekt úspěšný, vyvstává otázka, jestli neexpandovat nad těchto 1000 dětí. To by ale znamenalo, že buď by si je museli rodiče koupit ze svého, nebo by se částečně podílely například zdravotní pojišťovny příspěvkem z fondu prevence. Efekt by to mělo obrovský, protože hlavní vstupní investice jako aplikace a webové stránky už jsou hotové a bylo by pak potřeba jen zainvestovat do náramku.

Už jste o této možnosti s některými zdravotními pojišťovnami diskutovali, pokud by byl projekt úspěšný? Na druhou stranu, kdyby si rodiny hradily náramky samy, nebyly by více motivované k tomu, aby své peníze dobře využily, a víc by se tak snažily v programu udržet?

Máte pravdu. Co je zadarmo, toho si nikdo neváží. Optimálně bych viděl kompromisní variantu, kdy by zdravotní pojišťovna přispěla polovinou sumy. Všeobecná zdravotní pojišťovna se k projektu BF24 hlásí. Mluvili jsme jak s panem generálním ředitelem Zdeňkem Kabátkem, tak s předsedou správní rady Tomem Philippem, který veřejně deklaroval podporu tomuto projektu. Uvidíme za rok.

Jsou dané nějaké podmínky pro zapojení dítěte do programu? Co když celý rok nevydrží, nebo se něco stane?

I z právního hlediska je toto velmi složité a nemáme žádné jasné podmínky nebo sankce, když dítě přestane program plnit. Došli jsme k názoru, že necháme rozhodování a výběr dětí v plné kompetenci pediatrů, kteří znají své pacienty a jejich rodiny nejlépe. Věříme, že vyberou rodiny, které budou motivovány a nebudou hledat nějaké vedlejší cesty. Všichni jim chceme nějak pomoci a snad to rodiny ocení. Rozhodně do toho nebudeme vstupovat v případě přerušení programu nějakou sankcí. Naopak, chceme vybrané děti a rodiny pozitivně motivovat. Kdo program úspěšně dokončí, tedy za rok nepřibere na váze a zvýší pohybovou aktivitu, dostane od nás na konci malou odměnu (redukce BMI o pět procent znamená, že jestliže dítě v tomto věku během roku vyroste zhruba o čtyři až pět centimetrů, tak tím, že nepřibere na váze, automaticky sníží hodnotu BMI – pozn. red.). Ale i dětem, které neuspějí, zůstane náramek, což je dobrá zpráva.

Rodiče s dítětem musejí pravidelně svého lékaře informovat, nebo jsou data z hodinek a aplikace automaticky odesílána?

Aplikace komunikuje a odesílá data o pohybu a stravě rovnou na ÚZIS, aby nebyla zatěžována ani rodina, ani pediatr. Pediatr pak jen jednou za tři měsíce posílá údaje o výšce, váze a krevním tlaku. Výsledkem budou opravdu robustní data pro analýzy úspěšnosti projektu v gesci ÚZIS a ČVUT.