Bezpečnost pacientů na prvním místě

Převod kompetencí byl tradičně využíván v zemích s nízkými a středními příjmy, které čelí výraznému nedostatku zdrojů a kvalifikovaných pracovníků, kde byl často prezentován jako jediná alternativa k neposkytování zdravotní péče vůbec. Obdobné argumenty jsou v současnosti stále častěji zneužívány i v Evropě jako reakce na nedostatek lékařů a jejich nerovnoměrné rozmístění. Zejména ve venkovských oblastech s řídkou hustotou osídlení bývá politiky převod kompetencí často prezentován jako jediný možný způsob, jak zachovat dostupnost péče.

Stálý výbor evropských lékařů (CPME), jehož členem je Česká lékařská komora, zastupuje národní lékařské asociace z celé Evropy. Společně se snažíme přispívat k tvorbě politiky EU a Evropy i jednotlivých národních států z pohledu lékařské profese, a to prostřednictvím proaktivní spolupráce se všemi relevantními partnery v široké škále otázek týkajících se zdraví a zdravotní péče.

Na březnovém plenárním zasedání CPME v Dublinu bylo schváleno zásadní stanovisko k možnostem optimalizace využívání pracovních sil ve zdravotnictví a k možnostem využívání umělé inteligence (AI).

Optimalizace využívání pracovních sil ve zdravotnictví

Stanovisko CPME

Shrnutí

• Klíčovým předpokladem pro zlepšení výkonnosti a efektivity poskytování zdravotních služeb je zajištění dostatečného množství kvalifikovaných a motivovaných pracovníků. Dostupnost odpovídajícího technického vybavení, adekvátní personální zajištění a bezpečné pracovní podmínky, stejně jako zavádění uživatelsky přívětivých řešení elektronického zdravotnictví (eHealth), mohou přispívat ke zkvalitnění poskytování zdravotní péče, která bude kvalitní, bezpečná, efektivní, spravedlivá a dostupná.
• Koncept optimalizace ve smyslu předefinování zdravotnických týmů i sdílení kompetencí a dovedností, jakož i využívání digitálních technologií včetně, avšak nikoliv výlučně, umělé inteligence (AI), nesmí být veden snahou o omezování nákladů, nýbrž snahou o zlepšování kvality péče a jejích výsledků u pacientů a snahou o efektivní využívání zdrojů.
• Omezování nadbytečné administrativní a byrokratické zátěže by mělo být jedním ze základních cílů optimalizace, s cílem chránit duševní pohodu lékařů a zajistit, aby svůj pracovní čas mohli věnovat péči o pacienty.
• Převod kompetencí (task shifting) nesmí nahrazovat dlouhodobé investice do bezpečného personálního zajištění, do vzdělávání lékařů a dalších zdravotníků a do zlepšování jejich pracovních podmínek. Převod kompetencí označuje proces, při němž jsou konkrétní činnosti, je-li to vhodné, převáděny na zdravotnické pracovníky s nižší úrovní kvalifikace a s kratší odbornou přípravou.
• Národní vlády a další orgány musí spolupracovat s lékařským stavem, s regulačními orgány a s profesními organizacemi lékařů a zdravotníků na zachování lékařských standardů a profesní odpovědnosti prostřednictvím zachování principu, že o diagnostice a terapii rozhodují lékaři. Multidisciplinární týmy vedené a koordinované lékaři by měly být považovány za zlatý standard.
• Respektování etických principů a jednoznačně vymezený bezpečný rozsah činností jsou klíčové pro zajištění správné praxe v situacích, kdy by nelékařští zdravotničtí pracovníci měli přebírat část nových kompetencí.
• CPME odmítá nahrazování lékařů nedostatečně kvalifikovanými profesemi, které ohrožuje udržení dosavadní kvality a bezpečnosti poskytované péče.
• CPME upozorňuje na rizika spojená se spoléháním se na digitální nástroje a umělou inteligenci při řešení nedostatku pracovních sil a zdůrazňuje, že pouze validované nástroje AI mohou klinickou odbornost podporovat, ani ty ji však nemohou nahrazovat.
• CPME prosazuje transparentní a inkluzivní způsob tvorby zdravotnických politik umožňující aktivní spoluúčast lékařů na přijímání jakýchkoliv změn v oblasti poskytování zdravotní péče.

Úvod

Množství nově promovaných lékařů i úsilí věnované jejich udržení v oboru a v zemi, kde vystudovali, je ve většině evropských států stále více nedostatečné, aby zajistilo uspokojení rostoucí poptávky po zdravotní péči. Stárnoucí populace a stále komplexnější požadavky na péči převyšují dostupné zdroje, zatímco klesající atraktivita lékařské profese a s ní související nárůst odchodů lékařů mimo obor nebo do zahraničí ohrožují právo obyvatel na dostupnou zdravotní péči i společenský závazek zajistit univerzální zdravotní pokrytí pro všechny obyvatele Evropy. Na mezinárodní úrovni se tento vývoj promítá v dokumentu „Rámec pro činnost v oblasti zdravotnické a pečovatelské pracovní síly“ Světové zdravotnické organizace (WHO), kde je mezi pěti pilíři stále více zdůrazňována podpora optimalizace pracovní síly, předefinování týmů a sdílení kompetencí i dovedností a současné využívání digitálních technologií s cílem zvyšovat výkonnost a efektivitu jako základní princip reformy zdravotních systémů.

Klíčem k optimalizaci výkonnosti zdravotních systémů je dostatečně zajištěná a motivovaná pracovní síla.

Lékařům musí být zajištěno odpovídající vybavení a zázemí pro poskytování bezpečné a účinné zdravotní péče. Obtíže s dostupností diagnostických metod, lůžek akutní péče, ambulantních služeb a operačních sálů způsobují přetrvávající prodlevy v poskytování péče pacientům.

Adekvátní množství zdravotnického personálu a bezpečné pracovní podmínky pomáhají snižovat riziko syndromu vyhoření, usnadňují nábor a udržování si pracovníků a snižují riziko vzniku nežádoucích událostí, které by měly dopad na bezpečnost pacientů. Nedostatečné množství nelékařských zdravotnických pracovníků, ale i administrativního personálu představuje dodatečnou zátěž pro stávající lékaře i další pracovníky.

Investice do elektronických zdravotnických záznamů a dalších automatizovaných systémů mohou pomoci omezit chybovost, duplicity a snížit administrativní zátěž. Tyto systémy musí být ale uživatelsky přívětivé a použitelné i v prostředí plně pracovně vytížených zdravotnických týmů.

S cílem zlepšit výsledky zdravotní péče a stabilizovat zdravotní systémy představuje koncept „optimalizace“ zdravotních služeb – zahrnující předefinování zdravotnických týmů, sdílení a rozdělování kompetencí i dovedností, jakož i využívání digitálních technologií, včetně umělé inteligence (AI) – ucelený rámec. Evropští lékaři, jak v přímé péči o pacienty, tak v nepřímých rolích, jsou odhodláni poskytovat vysoce kvalitní a bezpečnou péči v rámci dostupných zdrojů a v kontextu rozvíjejících se technologií. Úsilí o optimalizaci poskytování zdravotních služeb musí být v první řadě motivováno dodržováním práv pacientů, podporou účinné prevence tam, kde je to možné, klinickým přínosem, etickými standardy a principem, že poskytování zdravotní péče řídí lékař.

Při absenci účinných bezpečnostních a regulačních omezení hrozí nebezpečí, že se tento koncept omezí na úzce pojaté ekonomické ukazatele krátkodobé finanční efektivity, které mohou představovat nevhodný zástupný ukazatel lepších výsledků zdravotních služeb, ale ve skutečnosti mohou snižovat standardy kvality lékařské péče a v konečném důsledku narušovat důvěru pacientů v lékaře a ve zdravotnictví.

Produktivita versus efektivita ve zdravotnictví

CPME upozorňuje na nevhodnost uplatňování úzce pojatých průmyslových konceptů produktivity ve zdravotnictví. Produktivita je ukazatelem, který poměřuje objem výstupů vůči vstupům, avšak nezohledňuje individuální potřeby a preference pacientů ani sociální souvislosti a soustřeďuje se pouze na velmi omezený okruh vstupů a výstupů. Naproti tomu zvyšování efektivity zdravotní péče spočívá ve snaze maximalizovat efekt poskytování zdravotních služeb na zdraví jednotlivých pacientů i celé populace.

Prudent healthcare versus low value care (racionální zdravotní péče versus péče s nízkou hodnotou)

CPME zdůrazňuje důležitost upřednostňování konceptu „prudent healthcare“, který je lépe v souladu s principy klinické přiměřenosti, kvality a bezpečnosti pacientů, na rozdíl od potenciálně zavádějícího nevhodného pojmu „low value care“. Někteří ekonomové se snaží tvrdit, že výdaje na zdravotní péči poskytovanou vysoce kvalifikovanými odborníky jsou neefektivní, pokud by jejich práci bylo možné zajistit v nižší kvalitě i osobami s nižší kvalifikací. Tito ekonomové nechápou, co je skutečným smyslem poskytování zdravotních služeb. Na základě takovýchto jejich chybných tvrzení by mohly být zdravotní služby, které nejsou považovány za nákladově efektivní, označovány jako „low value care“.

CPME s tímto konceptem nesouhlasí a varuje před používáním takové zavádějící terminologie, která může být zneužívána k ospravedlnění nebezpečného nahrazování odborné lékařské péče prací méně kvalifikovaných pracovníků. Ačkoliv lze pojem „low value care“ v určitých kontextech použít, například při označení péče vycházející ze zastaralých klinických doporučení neodpovídajících současným vědeckým poznatkům, tedy péče již obsolentní. CPME má za to, že koncept „prudent healthcare“ vhodněji vystihuje cíle klinické přiměřenosti, kvality a bezpečnosti pacientů, a proto nedoporučuje používání pojmu „low value care“.

Převod kompetencí (task shifting) versus sdílení kompetencí (task sharing)
Pojem „převod kompetencí“ (task shifting) se používá k označení situace, kdy je činnost, kterou běžně vykonává lékař, převedena na zdravotnického pracovníka s odlišnou nebo nižší úrovní vzdělání a odborné přípravy, případně na osobu speciálně vyškolenou k provádění pouze omezeného okruhu úkonů, aniž by měla dostatečné formální zdravotnické vzdělání. Zatímco při delegování činností v rámci zdravotnických týmů zůstává odpovědnost na ošetřujícím lékaři, při převodu kompetencí se odpovědnost převádí z lékaře na jiného zdravotnického pracovníka, což může – pokud není postup správně nastaven a realizován – vést ke zhoršení kvality péče o pacienty a snížení jejich bezpečnosti.
Koncept „sdílení kompetencí“ (task sharing) představuje racionální přerozdělování kompetencí a odpovědností v rámci zdravotnických týmů, většinou vedených lékaři. Konkrétní činnosti nebo role jsou, je-li to vhodné, sdíleny s méně specializovanými a kvalifikovanými zdravotnickými pracovníky s cílem efektivně využít dostupné personální kapacity. Tento přístup musí být doprovázen odpovídajícími opatřeními v oblasti vzdělávání, dohledu, manažerské podpory, licencování, regulace a odměňování.
Jakékoliv takové přerozdělení činností úzce souvisí s konceptem rozsahu praxe (scope of practice – SOP), který vymezuje hranice znalostí, dovedností a zkušeností zdravotnického pracovníka a zahrnuje všechny činnosti a aktivity, které mohou být vykonávány v rámci jeho profesní role.

Převod kompetencí byl tradičně využíván v zemích s nízkými a středními příjmy, které čelí výraznému nedostatku zdrojů a kvalifikovaných pracovníků, kde byl často prezentován jako jediná alternativa k neposkytování zdravotní péče vůbec. Obdobné argumenty jsou v současnosti stále častěji zneužívány i v Evropě jako reakce na nedostatek lékařů a jejich nerovnoměrné rozmístění. Zejména ve venkovských oblastech s řídkou hustotou osídlení bývá politiky převod kompetencí často prezentován jako jediný možný způsob, jak zachovat dostupnost péče. CPME upozorňuje na to, že taková opatření nemohou nahradit komplexní plánování množství a distribuce lékařů ani investice směřující k zajištění dostatečného a rovnoměrného počtu lékařů ve všech regionech. Převod kompetencí se bohužel stává součástí evropských i mezinárodních zdravotních politik v širším smyslu, kde je prezentován jako součást snah o optimalizaci poskytování zdravotních služeb. Řada členských států EU realizovala iniciativy v oblasti převodu kompetencí jako součást širších reforem zdravotních systémů. Tento vývoj vyvolává zásadní otázky týkající se rolí, kompetencí, odpovědnosti a hranic delegování a převodu činností ve zdravotní péči.
Převod činností samozřejmě může přispět k optimalizaci využití zdrojů, pokud je bezpečně navržen a řádně implementován, a umožňuje lékařům více se soustředit na péči o pacienty a na činnosti, které vyžadují jejich specifickou odbornost.
CPME zdůrazňuje, že při zvažování bezpečného převodu kompetencí tradičně vyhrazených lékařům na jiné zdravotnické pracovníky musí zákonodárci jednat v součinnosti s reprezentanty lékařského stavu, tedy s lékařskými komorami a asociacemi a usilovat o jejich souhlas.
V rámci zdravotnického zařízení by rozhodování o rozdělení činností mělo, pokud je to možné, zahrnovat širší zdravotnický tým. Zapojení a rozhodující role lékařů ve vedení a hodnocení iniciativ v oblasti delegování, sdílení a převodu kompetencí je nezbytné pro jejich správnou a bezpečnou implementaci a pro zachování bezpečnosti pacientů a kvality péče.
Lékaři nemohou nést právní odpovědnost za činnosti, posouzení nebo úkony, nad nimiž nemají dohled ani kontrolu.
Zároveň i nadále je nezbytné rozlišovat mezi převodem kompetencí, delegováním a sdílením činností na jedné straně a mezioborovou spoluprací v péči o pacienty na straně druhé. Mezioborová spolupráce je chápána jako spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky, kteří jsou licencováni/regulováni, mají obdobnou vysokou úroveň vzdělání, jsou pojištěni proti odpovědnosti, jsou vázáni přísnými profesními etickými kodexy a pracují v rámci své odborné a specializované způsobilosti. Investice do mezioborové spolupráce by měly být podporovány s cílem posílit týmovou práci a zajistit, aby byla komplementární odbornost regulovaných zdravotnických pracovníků využívána na podporu, nikoliv jako náhrada lékařské péče.

CPME proto konstatuje:

• Převod kompetencí, sdílení kompetencí a delegování činností mohou být zaváděny pouze v rámci strukturovaných a formálně vymezených mechanismů, které upřednostňují bezpečnost pacientů, zajišťují profesní odpovědnost, respektují kvalitu péče a respektují princip, že zdravotní péči řídí lékař.
• Je nezbytné jasně definovat a uplatňovat rozsah praxe, který je podložen odpovídajícím vzděláním a kvalifikací podléhající kontrolám kvality.
• Převod kompetencí, sdílení kompetencí a delegování činností mohou být využívány pouze v případě, že jsou odůvodněny prokazatelnou potřebou poskytování služeb a s omezením na činnosti, které jsou k převodu vhodné, přičemž je nutné zajistit, aby uvolněný čas lékařů byl věnován péči o pacienty, nikoliv administrativním nebo podpůrným činnostem.
• Právní odpovědnost a konečná odpovědnost musí být jednoznačně vymezeny, včetně jasně nastaveného dohledu a postupů pro předávání pacientů v případě zhoršení jejich stavu. Tato opatření musí být dopředu výslovně stanovena a musí být srozumitelná všem členům týmu poskytujícího péči.
• Zdravotničtí pracovníci, na něž jsou nové činnosti převáděny, musí mít odpovídající praxi a vzdělání.
• Dopady převodu kompetencí musí být systematicky vyhodnocovány, a to jak prostřednictvím výzkumu, tak prostřednictvím hodnocení kvalitativních ukazatelů, a v případě potřeby upravovány.
• Politici by se při zavádění změn měli řídit rovněž existujícími mezinárodními rámci, jako je například stanovisko Světové lékařské asociace (WMA) k rozsahu praxe, sdílení a převodu kompetencí, které zdůrazňuje potřebu existence formálních struktur a jasně vymezené odpovědnosti pro zajištění bezpečnosti pacientů.
• Převod kompetencí nesmí být považován za náhradu za vzdělávání a zaměstnávání dostatečného počtu lékařů a dalších zdravotnických pracovníků. Plánování množství pracovních sil musí zohledňovat nejen množství vykonávaných činností, ale také jejich kvalitu a bezpečnost.
• Při převodu kompetencí nesmí být opomíjen jeho negativní dopad na lékaře, kteří kvůli němu ponesou zvýšenou odpovědnost za dohled na spolupracující zdravotníky, za jejich vzdělávání, a především za řešení možných komplikací. Tyto činnosti vyžadující čas lékařů nesmí být na úkor možnosti vzdělávání mladých lékařů ani bezpečnosti pacientů.

Nově vznikající zdravotnické profese

Obdobné výzvy se objevují i v diskusích o nově vznikajících profesích, kde jejich úkoly musí být pečlivě definovány tak, aby lékaře doplňovaly, nikoliv nahrazovaly. Vznik těchto profesí bývá často důsledkem zásadních změn ve zdravotních systémech, včetně změn ve struktuře onemocnění, pokroku v medicínských technologiích a proměny profesních standardů. Tyto vývoje podnítily potřebu nových dovedností a funkcí, což vedlo ke vzniku specializovaných rolí zaměřených na podporu efektivity a na zvládání stále komplexnějších potřeb pacientů. Při vhodné integraci mohou tyto profese přispívat k odlehčení lékařům od rutinních činností, například prostřednictvím podpory při zpracování dat o pacientech nebo při administrativních úkonech, a umožnit tak lékařům věnovat více času přímé péči o pacienty.

Nedávný vývoj však vyvolává obavy. V několika zemích bylo zavádění nelékařských zdravotnických pracovníků, jako jsou například „physician associates“ nebo „physician assistants“, spojeno se snahou kompenzovat nedostatek lékařů. Ve Spojeném království byli „physician associates“ v některých případech nasazováni k pokrytí mezer ve službách bez dostatečného zohlednění jejich omezenější odborné přípravy a bez zajištění odpovídajícího vzdělání, času a jasně vymezených podmínek pro dohled ze strany lékařů. Takové postupy mohou vést ke snižování standardů péče, ohrožení bezpečnosti pacientů a k dalšímu zatížení lékařů vykonávajících dohled. CPME jednoznačně podporuje své kolegy ve Spojeném království v odmítání nahrazování lékařů těmito profesemi.

Aby nové profese mohly představovat pozitivní přínos při poskytování zdravotní péče, CPME zdůrazňuje, že:

• Je nezbytné, aby jejich role a odpovědnosti byly jasně definovány a aby byly používány jednoznačné profesní názvy, které nemohou vést k matení pacientů a veřejnosti.
• Nelékařským zdravotnickým pracovníkům by v žádném případě nemělo být umožněno samostatně přijímat, vyšetřovat, diagnostikovat nebo léčit pacienty bez diagnózy stanovené lékařem.
• Rozšiřování rolí, certifikace nebo další vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků nesmí omezovat možnosti praktického vzdělávání lékařů v přípravě ani studentů medicíny.
• Lékařům musí být poskytována odpovídající metodická podpora, vzdělávání a zdroje k tomu, aby mohli zajišťovat účinný dohled nad těmito pracovníky.
• Nové profese musí podléhat regulaci a musí být jasně stanovena pravidla odpovědnosti a dohledu.

Digitální technologie a umělá inteligence (AI)
Digitální nástroje nemohou nahradit potřebu bezpečného personálního zajištění a dostatečného počtu kvalifikovaných lékařů.

CPME konstatuje, že:

• Musí být jasnou zásadou, že umělá inteligence (AI) nesmí být využívána s cílem nahrazovat lékaře nebo další kvalifikované zdravotníky, ani s nimi nesoutěží, a nesmí ani oslabovat autonomii pacientů, ani princip sdíleného rozhodování.
• Lékaři musí být aktivně zapojeni do tvorby, monitorování, řízení a využívání umělé inteligence ve zdravotnictví.
• Umělá inteligence nemůže nahradit lékaře při řešení krize zdravotnické pracovní síly v Evropě. Digitální nástroje sice mohou zefektivnit administrativní činnosti nebo poskytovat analytickou podporu, nemohou však zajišťovat péči o pacienty bez stanovené diagnózy, přebírat odpovědnost za komplexní klinická rozhodnutí ani nést profesní odpovědnost za výsledky péče.
• Nedostatek, kterému evropské zdravotní systémy čelí, spočívá v nedostatku kvalifikovaných a dostupných zdravotnických pracovníků, nikoliv z nedostatku technologií. Spoléhání se na umělou inteligenci jako náhradu pracovní síly představuje riziko nebezpečné zdravotní péče, oslabování důvěry pacientů a další fragmentace a depersonalizace systému.

Kromě toho bezpečné a účinné zavádění digitálních technologií vyžaduje odpovídající bezpečnostní opatření:

• Digitální technologie smí být zaváděny pouze s realistickými očekáváními ohledně jejich dopadu na efektivitu a pracovní zátěž a musí být podpořeny řádnou integrací do klinických procesů, odpovídajícím školením pracovníků a průběžným vyhodnocováním dopadů.
• Digitální transformace zdravotnictví nesmí prohlubovat nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči; zranitelné skupiny obyvatel musí být chráněny před vyloučením v důsledku omezené digitální gramotnosti nebo nedostatečného přístupu k technologiím.

Z výše uvedených důvodů by měla být umělá inteligence (AI) vnímána pouze jako nástroj, který doplňuje a usnadňuje práci lékařům a jejich zdravotnickým týmům, který omezuje administrativní zátěž a umožňuje uvolnit kapacity lékařů pro přímou péči o pacienty, když současně umožňuje zachovat kvalitu a bezpečnost poskytovaných zdravotnických služeb.