Přihlášení na kurz ČLK

Přihláška na kurz ČLK



Přihlášku je nutné vyplnit za použití diakritiky a velkých a malých písmen. Údaje jsou použity pro tisk certifikátů a daňových dokladů.
Kurz ČLK: 123/14 - Léčba závislosti na tabáku
Datum: 11.10.2014
EC lékaře:
Pokud nejste členem ČLK a nemáte EC, napište nečlen. Členové ČLK své EC naleznou vpravo v Seznamu registrovaných lékařů.
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Ulice:
Město:
PSČ:
Telefon:
Email:
Specializace:
Fakturační údaje
Název společnosti:
Sídlo společnosti:
přesná adresa
IČ:
DIČ:
Pokud nejste členem ČLK, napište nečlen.
Míst celkem: 25
Přihlášeno: 12
Kontrolní kód: 6+8=