Informace

Analýza úhradového dodatku OZP (207)
20.03.2015 | Další organizační složky / Tiskové oddělení

Oborová zdravotní pojišťovna 207 (OZP) rozeslala ambulantním specialistům návrh úhradového dodatku odlišný od textu úhradové vyhlášky.

OZP sice nabízí hodnotou bodu 1,04 Kč (bez podmínky doložení Diplomu celoživotního vzdělávání ČLK), avšak při omezení maximální úhradou na 1 unikátního pojištěnce a rok ve výši 102 % úhrady v dané odbornosti na 1 unikátního pojištěnce v roce 2013. ČLK považuje návrh OZP pro většinu ambulantních specialistů za nevýhodný v porovnání s textem vyhlášky, proto komora nedoporučila ambulantním specialistům úhradové dodatky podepisovat.
 V uplynulých letech OZP postupovala při výpočtu úhrady soukromým lékařům podle svých návrhů, i když je poskytovatelé zdravotních služeb nepodepsali. Z toho důvodu ČLK zvažovala možnost vypracování vlastního protinávrhu. Pro rok 2015 však OZP deklaruje ochotu respektovat úhradovou vyhlášku. Komora vzala tuto informaci na vědomí a nepovažovala tedy v této situaci za účelné vytvářet vlastní protinávrh úhradového dodatku.
Podle informací od soukromých lékařů, telefonují v těchto dnech zaměstnanci OZP ambulantním specialistům a přesvědčují je, aby podepsali úhradové dodatky ve znění, které jim pojišťovna rozeslala. Proč? Rovněž SAS svým členům doporučuje úhradové dodatky podepsat.
 Při rozhodování, zda přistoupit na návrh OZP je třeba vzít v úvahu, že dojde-li k překročení dohodnutého limitu, může být problematické dovolat se nálezu Ústavního soudu sp.zn. 19/13, který zaručuje, že překročí-li poskytovatel limity stanovené úhradovou vyhláškou proto, aby mohl pojištěncům poskytnout zdravotní péči lege artis, regulační limity nemají být uplatněny, případně musí být kompenzovány. Pokud totiž poskytovatel dobrovolně přistoupil na jiný způsob úhrady, než stanoví vyhláška a dojde k překročení dohodnutých limitů, muselo by být přímo v úhradovém dodatku zakotveno ustanovení, že v takovém případě OZP překročení uhradí, odůvodní-li poskytovatel, proč bylo nutno limit překročit. Pokud zde takové ustanovení není, může být obtížné dovolat se nálezu Ústavního soudu, protože ten se týkal případu, kdy poskytovatel nemohl limity vycházející z vyhlášky nijak ovlivnit, nikoli případu, kdy sám dobrovolně limity akceptoval.
 Nesouhlas s návrhem OZP není nutno pojišťovně aktivně oznamovat. OZP slibuje, že všem poskytovatelům v segmentu ambulantní specializované péče, kteří nepodepíší úhradový dodatek do 31.3., bude automaticky hradit za provedené a vykázané služby podle tzv. úhradové vyhlášky. Pokud poskytovatel úhradový dodatek nepodepíše a žádný úhradový dodatek nebude uzavřen, je totiž každá zdravotní pojišťovna povinna automaticky hradit zdravotní služby podle úhradové vyhlášky (§ 17 odstavec 5 věta poslední zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění). Toto stanovisko má komora potvrzeno písemně ředitelkou odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstva zdravotnictví ČR.
Milan Kubek




 

Záchrana a obnova dat